FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hj. Nurmala Andi Ma'mur Djama 1 Nama Desi Giswana Badillah, A.Md Keb
2 NIP 19590831 198710 2 001 2 NIP 19840717 200903 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda/ III.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Minasa Upa 5 Unit Kerja Puskesmas Minasa Upa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian kepada klien anamnesa ibu bersalin normal 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan
2 Melaksanakan pengkajian kepada klien anamnesa ibu nifas normal 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan
3 Melaksanakan pengkajian kepada klien anamnesa ibu bayi dan balita 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan
4 Pemeriksaan fisik persalinan normal 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan
5 Pemeriksaan fisik ibu nifas normal 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan
6 Pemeriksaan fisik bayi dan balita 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan

7 Melaksanakan Askeb Persalinan normal kala I pemeriksaan pervaginam 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan

Melaksanakan Askeb Persalinan normal kala I memantau kemajuan

8 0.004 1.672 418 Pasien 100 12 bulan
persalinan
9 melaksanakan Askeb persalinan Asuhan kebidanan kala II 0.001 0.418 418 Pasien 100 12 bulan
10 Melaksanakan Asuhan kebidanan kala III 0.001 0.418 418 Pasien 100 12 bulan
11 Melaksanakan Asuhan kebidanan kala IV 0.001 0.418 418 Pasien 100 12 bulan
12 Ibu nifas normal bimbingan menyusui 0.0006 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan
Jumlah 4.9324
Makassar, 02 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Hj. Nurmala Andi Ma'mur Djama Desi Giswana Badillah, A.Md Keb
19590831 198710 2 001 19840717 200903 2 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian kepada klien anamnesa ibu bersalin normal

1 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 82 12 bulan 247.00 82.33

2 Melaksanakan pengkajian kepada klien anamnesa ibu nifas normal 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 82 12 bulan 247.00 82.33
3 Melaksanakan pengkajian kepada klien anamnesa ibu bayi dan balita 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 82 12 bulan 247.00 82.33
4 Pemeriksaan fisik persalinan normal 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 80 12 bulan 245.00 81.67
Pemeriksaan fisik ibu nifas normal
5 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 82 12 bulan 247.00 82.33

6 Pemeriksaan fisik bayi dan balita 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 82 12 bulan 247.00 82.33

7 Melaksanakan Askeb Persalinan normal kala I pemeriksaan pervaginam 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 82 12 bulan 247.00 82.33
8 Melaksanakan Askeb Persalinan normal kala I memantau kemajuan persalinan 1.672 418 Pasien 100 12 bulan 0 1.488 372 Pasien 80 12 bulan 245.00 81.67
melaksanakan Askeb persalinan Asuhan kebidanan kala II
9 0.418 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.372 372 Pasien 80 12 bulan 245.00 81.67

10 Melaksanakan Asuhan kebidanan kala III 0.418 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.372 372 Pasien 80 12 bulan 245.00 81.67
11 Melaksanakan Asuhan kebidanan kala IV 0.418 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.372 372 Pasien 80 12 bulan 245.00 81.67
12 Ibu nifas normal bimbingan menyusui 0.2508 418 Pasien 100 12 bulan 0 0.2232 372 Pasien 80 12 bulan 245.00 81.67
Jumlah 4.9324 4.3896

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.00
Nilai Capaian SKP (Baik)

Makassar, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. Hj. Nurmala Andi Ma'mur Djama

19590831 198710 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 82.33173844 0 #DIV/0! 88.9952153 82 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 246.9952153
1 82.33173844 0 #DIV/0! 88.9952153 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.9952153 0.0000
1 82.33173844 0 #DIV/0! 88.9952153 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.9952153 0.0000
1 81.66507177 0 #DIV/0! 88.9952153 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.9952153 0.0000
1 82.33173844 0 #DIV/0! 88.9952153 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.9952153 0.0000

1 82.33173844 0 #DIV/0! 88.9952153 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.9952153 0.0000

1 82.33173844 0 #DIV/0! 88.9952153 82 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.9952153 0
1 81.66507177 0 #DIV/0! 88.9952153 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.9952153 0
1 81.66507177 0 #DIV/0! 88.9952153 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.9952153 0
1 81.66507177 0 #DIV/0! 88.9952153 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.9952153 0
1 81.66507177 0 #DIV/0! 88.9952153 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.9952153 0
1 81.66507177 0 #DIV/0! 88.9952153 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.9952153 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

246.9952153

12
 #DIV/0! 246.995215 246.995215
246.9952
#DIV/0! 246.995215 246.9952 246.995215
#DIV/0! 246.995215 246.9952 246.995215
#DIV/0! 244.995215 244.9952 244.995215
#DIV/0! 246.995215 246.9952 246.995215

#DIV/0! 246.995215 246.9952 246.995215

#DIV/0! 246.995215 246.9952 246.995215
#DIV/0! 244.995215 244.9952 244.995215
#DIV/0! 244.995215 244.9952 244.995215
#DIV/0! 244.995215 244.9952 244.995215
#DIV/0! 244.995215 244.9952 244.995215
#DIV/0! 244.995215 244.9952 244.995215

76*G8-N8)/G8)*100)-100))
76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.00 x 60% 49.20

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

49.20

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Desi Giswana Badillah, A.Md Keb

b.      N I P 19840717 200903 2 012

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata muda/ III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Puskesmas Minasa Upa

dr. Hj. Nurmala Andi Ma'mur Djama
19590831 198710 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Hj. Nurmala Andi Ma'mur Djama

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19590831 198710 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Desi Giswana Badillah, A.Md Keb
19840717 200903 2 012 e.      Unit Organisasi Puskesmas Minasa Upa

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi