SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.H.Adel Nofiarman 1 Nama Yarmimi, S.Tr.Keb
2 NIP 19650914 199803 1 002 2 NIP 19721007 199203 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IV c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Bidan Madya
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tanjung Pati

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I.UNSUR UTAMA
1 Persiapan pelayanan kebidanan 1.485 297 Berkas 100 12 bulan 0,00

2 Melaksanakan anamnesa pasien pada :Kasus Patologis dengan penyakit penyerta 1.508 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :Kasus Patologis dengan penyakit penyerta 0.812 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

4 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologi dengan penyakit penyerta 1.16 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

5 Merencanakan asuhan kebidanan pada kasus patologi dengan penyakit penyerta 1.16 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

6 Melaksanakan Kolaborasi pada kasus patologi dengan penyakit penyerta 2.9 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

7 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologi dengan penyakit penyerta 11.6 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

8 Melaksanakan Evaluasi ASKEB pada Pasien kasus patologi dengan penyakit penyerta 2.32 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

9 Melaksanakan Dokumentasi ASKEB pada Pasien kasus patologi dengan penyakit penyerta 23.2 116 Berkas 100 12 bulan 0,00

10 Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0.648 54 Berkas 100 12 bulan 0,00

II.UNSUR PENUNJANG
11 0.75 1 Kartu 100 12 bulan 0,00
Menjadi Anggota IBI
JUMLAH ANGKA KREDIT 47.543 12 bulan

Tanjung Pati, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

dr.H.Adel Nofiarman Yarmimi, S.Tr.Keb

NIP. 19650914 199803 1 002 NIP. 19721007 199203 2 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 I.UNSUR UTAMA
Persiapan 1.485 149 297 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 0.745 149 Berkas 84 6 bulan 0,00 260.00 86.67
pelayanan kebidanan
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada :Kasus Patologis
dengan penyakit penyerta 1.508 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 0.754 58 Berkas 84 6 bulan 0,00 260.00 86.67

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :Kasus

Patologis dengan penyakit penyerta 0.812 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 0.406 58 Berkas 84 6 bulan 0,00 260.00 86.67

4 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologi

dengan penyakit penyerta 1.16 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 0.58 58 Berkas 84 6 bulan 0,00 260.00 86.67

5 Merencanakan asuhan kebidanan pada kasus patologi

dengan penyakit penyerta 1.16 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 0.58 58 Berkas 83 6 bulan 0,00 259.00 86.33

6 Melaksanakan Kolaborasi pada kasus patologi dengan

penyakit penyerta 2.9 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 1.45 58 Berkas 83 6 bulan 0,00 259.00 86.33

7 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologi

dengan penyakit penyerta 11.6 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 5.8 58 Berkas 83 6 bulan 0,00 259.00 86.33

8 Melaksanakan Evaluasi ASKEB pada Pasien kasus

patologi dengan penyakit penyerta 2.32 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 1.16 58 Berkas 83 6 bulan 0,00 259.00 86.33

9 Melaksanakan Dokumentasi ASKEB pada Pasien kasus

patologi dengan penyakit penyerta 23.2 58 116 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 11.6 58 Berkas 83 6 bln 0,00 259.00 86.33

10 Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0.648 27 54 Berkas 100 6 12 bulan 0,00 0.324 27 Berkas 95 6 bln 0,00 271.00 90.33
11 II.UNSUR PENUNJANG
0.75 1 1 Kartu 100 1 12 bulan 0,00 0.75 1 Kartu 95 1 bln 0,00 271.00 90.33
Menjadi Anggota IBI
JUMLAH ANGKA KREDIT
47.543 24.149

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)

87.18
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tanjung Pati, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr.H.Adel Nofiarman
NIP. 19650914 199803 1 002
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI MADYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA PERIODE PENILAIAN : 1 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Yarmimi, S.Tr.Keb Nama dr.H.Adel Nofiarman
NIP : 19721007 199203 2 007 NIP 19650914 199803 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IVa Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Bidan Madya Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanjung Pati Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
User:
Persiapan pelayanan kebidanan Melakukan Pelaksanaan Pembinaan Terkait/Tidak Terkait
Berkas
Kinerja pada 12 Instansi Piloting 0.743 (Coret Salah Satu)
User:
Eviden :
Menyiapkan bahan pembinaan
- Foto Kegiatan Terkait/Tidak Terkait
Melaksanakan anamnesa pasien pada :Kasus Patologis dengan penyakit penyerta kinerja Berkas
- Daftarbagi 12 Instansi Piloting
Hadir 0.754 (Coret Salah Satu)
- Laporan / NotulensiBere
User:
Eviden :
Melakukan Pembinaan
Bahan tayang/ Kinerja pada 12
Materi Workshop
Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada :Kasus Patologis dengan penyakit Terkait/Tidak Terkait
Instansi Berkas
Kinerja piloting 0.406
penyerta (Coret Salah Satu)
KANREGXII:
Membuat
Eviden : Laporan dari kegiatan workshop/ Bimtek
Terkait/Tidak Terkait
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologi dengan penyakit penyerta Pembinaan Berkas
Kinerja
- Foto Kegiatan 0.580 (Coret Salah Satu)
- Laporan / Notulensi
Eviden :
Laporan Kegiatan workshop/ Bmtek
Meningkatnya Kulitas Pelayanan Terkait/Tidak Terkait
1
Puskesmas Merencanakan asuhan kebidanan pada kasus patologi dengan penyakit penyerta Berkas 0.580 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
Melaksanakan Kolaborasi pada kasus patologi dengan penyakit penyerta Berkas 1.450 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus patologi dengan penyakit penyerta Berkas 5.800 (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
Melaksanakan Evaluasi ASKEB pada Pasien kasus patologi dengan penyakit penyerta Berkas 1.160 (Coret Salah Satu)

Melaksanakan Dokumentasi ASKEB pada Pasien kasus patologi dengan penyakit Berkas 11.600 Terkait/Tidak Terkait
penyerta (Coret Salah Satu)

Terkait/Tidak Terkait
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Berkas 0.324 (Coret Salah Satu)

B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3

Tanjung Pati, 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit

dr.H.Adel Nofiarman
NIP. 19650914 199803 1 002
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
SASARAN KINERJA BIDAN MADYA (JFT)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA PERIODE PENILAIAN : 1 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Yarmimi, S.Tr.Keb Nama dr.H.Adel Nofiarman
NIP 19721007 199203 2 007 NIP 19650914 199803 1 002
Pangkat/Gol Ruang Pembina / IVa Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan Bidan Madya Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tanjung Pati Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/ UNIT

NO KERJA/ ORGANISASI YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJ INDIVIDU TARGET Sumber Data/ Evidence

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Perbandingan Jumlah ASN yang
mengajukan permohonan untuk
Kuantitas Jumlah Pelayanan kebidanan 148
mengajukan pendidikan setingkat lebih
tinggi
Terlaksananya Pelayanan Kebidanan pada
Klien Perbandingan Jumlah ASN yang telah
Kualitas Tingkat kepuasan masyarakat 7 menyelesaikan pendidikan setingkat lebih
tinggi

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 6

Perbandingan Jumlah ASN yang melakukan

Jumlah Masyarakat Yang di berikan Asuhan
Kuantitas 58 realisasi SKP online yang berkaitan dengan
Kebidanan tambahan penghasilan pegawai
1 Meningkatnya kualitas pelayanan Puskesmas
Terlaksananya asuhan Kebidanan pada Klien
Tingkat kepuasan masyarakat mendapatkan Perbandingan jumlah ASN yang menerima
Kualitas asuhan Kebidanan 7 tambahan penghasilan pegawai

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 6

Jumlah Kegiatan lapangan Di Bidang
Kuantitas Kesehatan 27 Rekapitulasi data elapkin

Terlaksananya Tugas lapangan Di Bidang Persentase tugas lapangan Di bidang

Kualitas Kesehatan 80% Rekapitulasi data elapkin
kesehatan
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 6 Rekapitulasi elapkin pada Desember 2021

B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3

Tanjung Pati, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai

dr.H.Adel Nofiarman Yarmimi, S.Tr.Keb

NIP. 19650914 199803 1 002 NIP. 19721007 199203 2 007
 PENILAIAN SKP BIDAN MADYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LIMA PULUH KOTA PERIODE PENILAIAN : 1 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Yarmimi, S.Tr.Keb Nama : dr.H.Adel Nofiarman
NIP : 19721007 199203 2 007 NIP : 19650914 199803 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IVa Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Bidan Madya Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanjung Pati Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota

RENCANA KINERJA
ATASAN
KATEGOR
LANGSUNG/ UNIT RENCANA INDIKATOR KINERJA TARGET REALI CAPAIAN CAPAIAN RENCANA Metode Nilai
No. ASPEK KONDISI I CAPAIAN
KERJA/ KINERJA INDIVIDU (BAIK) SASI IKI KINERJA Cascasding Tertimbang
IKI
ORGANISASI YANG
DI INTERVENSI
KATEGOR
I NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya
Kuantitas Jumlah Pelayanan kebidanan 148 148 NORMAL 100% Baik 13
Pelayanan
Kebidanan pada Kualitas Tingkat kepuasan masyarakat 7 7 NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Klien
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 6 6 NORMAL 100% Baik 13
Jumlah Masyarakat Yang di berikan
Kuantitas 58 58 NORMAL 100% Baik 13
Asuhan Kebidanan
Terlaksananya
asuhan
Tingkat kepuasan masyarakat Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Meningkatnya kualitas Kebidanan pada Kualitas 7 7 NORMAL 100% Baik 13
1 pelayanan Puskesmas Klien mendapatkan asuhan Kebidanan

Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 6 6 NORMAL 100% Baik 13

Jumlah Kegiatan lapangan Di Bidang

Kuantitas 27 27 NORMAL 100% Baik 13
Kesehatan
Terlaksananya
Tugas lapangan Persentase tugas lapangan Di bidang
di Bidang Kualitas 80% 80% NORMAL 100% Baik 13 Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Kesehatan Kesehatan
Waktu Waktu Pelaksanaan Kegiatan 6 6 NORMAL 100% Baik 13

NILAI KINERJA UTAMA : 100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

KATEGOR
INDIKATOR KINERJA TARGET REALI CAPAIAN CAPAIAN RENCANA Nilai
No. RENCANA KINERJA ASPEK KONDISI I CAPAIAN BOBOT
INDIVIDU (BAIK) SASI IKI KINERJA Tertimbang
IKI

KATEGOR
I NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
9
NILAI KINERJA TAMBAHAN : 0.00

= 100 + 0
= 100.00

Sarilamak, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr.H.Adel Nofiarman
NIP. 19650914 199803 1 002
PENILAIAN SKP JA/JF

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KIN
Nama : Yarmimi, S.Tr.Keb
NIP : 19721007 199203 2 007
Pangkat/Go: Pembina / IVa
Jabatan : Bidan Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanjung Pati

RENCANA
KINERJA INDIKATO
RENCANA
NO ATASAN ASPEK R KINERJA
KINERJA
LANGSUN INDIVIDU
G

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
KUANTITA KUANTITA
1 AB A AB A A
S SA
KUALITAS
A KUALITAS -
A
A WAKTU WAKTUA -
KUANTITA KUANTITA
2 B B B B D
S SB

B KUALITAS KUALITAS E
B

B WAKTU WAKTUB F

KUANTITA KUANTITA
3 C C C C G
S SC
KUALITAS
C KUALITAS H
C

C WAKTU WAKTUC I

KUANTITA KUANTITA
4 D D D D J
S SD
KUALITAS
D KUALITAS K
D
 D WAKTU WAKTUD L

KUANTITA KUANTITA
5 F F F F M
S SF
KUALITAS
F KUALITAS N
F
F WAKTU WAKTUF O
KUANTITA KUANTITA
6 E E E E P
S SE
KUALITAS
E KUALITAS Q
E
E WAKTU WAKTUE R
KUANTITA KUANTITA
7 G G G G S
S SG
KUALITAS
G KUALITAS T
G
G WAKTU WAKTUG U
KUANTITA KUANTITA
8 H H H H V
S SH
KUALITAS
H KUALITAS W
H
H WAKTU WAKTUH X
KUANTITA KUANTITA
9 I I I I Y
S SI

I KUALITAS KUALITASI Z

I WAKTU WAKTUI AA
KUANTITA KUANTITA
10 J J J J AB
S SJ

J KUALITAS KUALITASJ AC

J WAKTU WAKTUJ AD

KUANTITA KUANTITA
11 K K K K AE
S SK
KUALITAS
K KUALITAS AF
K

K WAKTU WAKTUK AG

KUANTITA KUANTITA
12 L L L L S SL AH

L KUALITAS KUALITAS AI
L

L WAKTU WAKTUL AJ
Nilai Kinerja Utama

KUANTIT KUANTIT
1a a1 b1 b1 AK
AS ASb1
KUALITA KUALITA
2 b1 AL
S Sb1
WAKTUb
3 b1 WAKTU AM
1
KUANTIT KUANTIT
1b a2 b2 b2 AN
AS ASb2
KUALITA KUALITA
5 b2 AO
S Sb2
WAKTUb
6 b2 WAKTU AP
2
KUANTIT KUANTIT
1c a3 b3 b3 AQ
AS ASb3
KUALITA KUALITA
8 b3 AR
S Sb3
WAKTUb
b3 WAKTU AS
3
Nilai Kinerja Tambahan
Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan Perhitungan Nilai Capaian

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr.H.Adel Nofiarman
NIP : 19650914 199803 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota

KATEGORI
CAPAIAN
TARGET REALISASI KONDISI CAPAIAN
IKI
IKI

MAX /
MIN Single Single Range
Rate
(6) (7) (8) (9) (10)

1 2 1 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

- - Khusus 0.0% 0.0% - - -

- - Normal 0.0% 0.0% - - -

Sangat
4 5 10 Normal 0.0% 200.0% 200% 16
Baik
Sangat
5 6 7 Normal 0.0% 116.7% 117% 16
Baik

6 7 7 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

7 8 8 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

8 9 9 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

9 10 9 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

10 11 11 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

11 12 12 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

12 13 13 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

13 14 13 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

14 15 14 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

15 16 16 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

16 17 16.5 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

17 18 17 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

18 19 19 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

19 20 19 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

20 21 20 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

21 22 21.4 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

22 23 22 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

23 24 23.5 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

24 25 24 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

25 26 25.3 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

26 27 26 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

27 28 28 Normal 0.0% 100.0% 100% Baik 13

Sangat
28 29 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
29 30 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
30 31 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
31 32 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
32 33 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
33 34 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
34 35 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
35 36 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
Sangat
36 37 0 Normal 0.0% 0.0% 0% 1
Kurang
 Sangat
- 1 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 2 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 3 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 4 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 5 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 6 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 7 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 8 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang
Sangat
- 9 0 Normal 0 0 0% 1
Kurang

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Pejabat Penilai
 KOLOM INI JANGAN D

Kategori
-
Sangat Ba
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Ku
Metode
Cascasd Nilai
CAPAIAN Nilai
RENCANA ing Atasan
Tertimba
KINERJA (KU) Langsun
ng
/Bobot g
(KT)

Jumlah
Indikator KATEGORI NILAI Direct

3 2 1 (11) (12) (13) (14) Non Direct

- - Baik Baik 100 Non Direct 120.0 1

104.0 2

3
Sangat Sangat
- - 120 Direct Normal
Baik Baik

120.0 Khusus

Baik - - Baik 100 Direct

100.0

Baik - - Baik 100 Direct

100.0
 Baik - - Baik 100 Direct

100.0

Baik - - Baik 100 Direct

100.0

Baik - - Baik 100 Direct

100.0

Baik - - Baik 100 Direct

100.0

Baik - - Baik 100 Direct

100.0

Sangat Sangat
- - 25 Direct
Kurang Kurang

25.0

Sangat Sangat
- - 25 Direct
Kurang Kurang

25.0

Sangat Sangat
- - 25 Direct
Kurang Kurang

25.0
 ###
Sangat Sangat
- - 25 2
Kurang Kurang

0.1

Sangat Sangat
- - 25 3
Kurang Kurang

0.2

Sangat Sangat
- - 25 2
Kurang Kurang

0.1

###
###

Pejabat Penilai Kinerja

dr.H.Adel Nofiarman
NIP. 19650914 199803 1 002

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang
KOLOM INI JANGAN DIHAPUS !!

Poin
-
16
13
8
3
1

Non Direct TABEL KATEGORI CA

Bobot Bobot X
NILAI
RENCANA
No. KINERJA
INDIKATOR
ATASAN
INDIVIDU Nilai Penilaia Nilai Kategori
ATASAN
n Atasan
sangat
1 AB A Cukup 80.0 10.0 8.0
baik
Sangat
2 B B 25.0 20.0 5.0 Baik
Kurang
3 C C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup
Sangat
4 D D 120.0 20.0 24.0 Kurang
Baik
Sangat Sangat
5 E E 96.0 20.0 19.2
Baik Kurang
Sangat
6 F F 25.0 20.0 5.0
Kurang
Sangat
7 G G 25.0 20.0 5.0
Kurang
Sangat
8 H H 25.0 20.0 5.0
Kurang
Sangat
9 I I 120.0 20.0 24.0
Baik
Sangat
10 J J 25.0 20.0 5.0
Kurang
Sangat
11 K K 120.0 20.0 24.0
Baik
 Sangat
12 L L 120.0 20.0 24.0
Baik
Sangat
13 M M 120.0 20.0 24.0
Baik
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Nilai Bobot Atasan

120 20

100 20

80 10

60 5

25 1
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

Periode Penilaian :
(NAMA INSTANSI)
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Yarmimi, S.Tr.Keb Nama
NIP 19721007 199203 2 007 NIP
Pangkat/Gol Ruang Pembina / IVa Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Bidan Madya Jabatan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tanjung Pati Unit Kerja
USER: USER:
Penomoran Harus sama Kosongkan Apabila SS
RENCANA KINERJA ATASAN
NO dengan form terkait RENCANA
sama KINERJA
dengan Poin ASPEK
LANGSUNG
setelahnya
YANG DI INTERVENSI Sebelumnya

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
USER:
Kuantitas
Apabila Rencana Kinerja Atasan diintervensi
1 AB A oleh beberapa Rencana Kerja, maka Rencana
Kualitas
Kinerja Atasan hanya DIISI PADA BARISWaktu
USER: RENCANA KINERJA PERTAMA YANG Kuantitas
MENGINTERVENSI, SETELAHNYA DAPAT
2 B 1. Apabila Rencana Kinerja Atasan
B DIKOSONGKAN Kualitas
memiliki lebih dari rencana kinerja yg Waktu
mengintervensi maka penomoran
JANGAN MENGGABUNGKAN (MERGEKuantitas
ATAU
sebaiknya dilakukan dengan seperti MENGUBAH LAYOUT APAPUN)
3 C berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst C Kualitas
Waktu
2. Apabila Rencana Kerja Atasan Kuantitas
4 D memiliki hanya 1 rencana kinerja D yang Kualitas
USER:
mengintervensi maka penomoran Waktu
1. Apabila Rencana
sebaikanya dilakukanKinerja
denganAtasan
spt Kuantitas
memiliki
berikut : lebih
1, 2, dari rencana kinerja yg
3, dst.
5 F mengintervensi maka penomoran F Kualitas
sebaiknya dilakukan dengan seperti Waktu
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst Kuantitas
6 E E Kualitas
2. Apabila Rencana Kerja Atasan Waktu
memiliki hanya 1 rencana kinerja yang Kuantitas
7 G USER:
mengintervensi maka penomoran G Kualitas
sebaikanya
1. dilakukan
Apabila Rencana dengan
Kinerja spt
Atasan
Waktu
berikut : lebih
memiliki 1, 2, dari
3, dst.
rencana kinerja yg
mengintervensi maka penomoran Kuantitas
8 H sebaiknya dilakukan dengan sepertiH Kualitas
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst Waktu
Kuantitas
9 I 2. Apabila Rencana Kerja AtasanI Kualitas
memiliki hanya 1 rencana kinerja yang Waktu
mengintervensi maka penomoran
USER: Kuantitas
sebaikanya
1. dilakukan
Apabila Rencana dengan
Kinerja spt
Atasan
10 J J Kualitas
berikut : lebih
memiliki 1, 2, dari
3, dst.
rencana kinerja yg
mengintervensi maka penomoran Waktu
sebaiknya dilakukan dengan seperti Kuantitas
11 K berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst K

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran
 1. Apabila Rencana Kinerja Atasan
memiliki lebih dari rencana kinerja yg
mengintervensi maka penomoran
sebaiknya dilakukan dengan seperti
11 K berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst K Kualitas
Waktu
2. Apabila Rencana Kerja Atasan Kuantitas
12 L memiliki hanya 1 rencana kinerja L yang Kualitas
USER:
mengintervensi maka penomoran Waktu
sebaikanya
1. dilakukan
Apabila Rencana dengan
Kinerja spt
Atasan
berikut : lebih
memiliki 1, 2, dari
3, dst.
rencana kinerja yg
B. KINERJA TAMBAHAN maka penomoran
mengintervensi
sebaiknya dilakukan dengan seperti Kuantitas
1a berikut : 1.1, a1
1.2, 1.3,…. Dst b1 Kualitas
Waktu
2. Apabila Rencana Kerja Atasan Kuantitas
1b memiliki hanya a21 rencana kinerja yang b2 Kualitas
USER:
mengintervensi maka penomoran
Waktu
1. Apabila Rencana
sebaikanya dilakukanKinerja
denganAtasan
spt
memiliki lebih dari rencana kinerja yg Kuantitas
berikut : 1, 2, 3, dst.
1c a3
mengintervensi maka penomoran b3 Kualitas
sebaiknya dilakukan dengan seperti Waktu
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran Pejabat Penilai Kinerja
1. Apabila Rencana
sebaikanya dilakukanKinerja
denganAtasan
spt
memiliki
berikut : lebih
1, 2, dari rencana kinerja yg
3, dst.
mengintervensi maka penomoran dr.H.Adel Nofiarman
sebaiknya dilakukan dengan seperti
NIP. 19650914 199803 1 002
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran
1. Apabila Rencana
sebaikanya dilakukanKinerja
denganAtasan
spt
memiliki
berikut : lebih
1, 2, dari rencana kinerja yg
3, dst.
mengintervensi maka penomoran
sebaiknya dilakukan dengan seperti
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran
sebaikanya
1. dilakukan
Apabila Rencana dengan
Kinerja spt
Atasan
berikut : lebih
memiliki 1, 2, dari
3, dst.
rencana kinerja yg
mengintervensi maka penomoran
sebaiknya dilakukan dengan seperti
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran
sebaikanya
1. dilakukan
Apabila Rencana dengan
Kinerja spt
Atasan
berikut : lebih
memiliki 1, 2, dari
3, dst.
rencana kinerja yg
mengintervensi maka penomoran
sebaiknya dilakukan dengan seperti
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran
1. Apabila Rencana Kinerja Atasan
memiliki lebih dari rencana kinerja yg
mengintervensi maka penomoran
sebaiknya dilakukan dengan seperti
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran
1. Apabila Rencana
sebaikanya dilakukanKinerja
denganAtasan
spt
memiliki
berikut : lebih
1, 2, dari rencana kinerja yg
3, dst.
mengintervensi maka penomoran
sebaiknya dilakukan dengan seperti
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
USER:
mengintervensi maka penomoran
1. Apabila Rencana
sebaikanya dilakukanKinerja
denganAtasan
spt
memiliki lebih dari rencana
berikut : 1, 2, 3, dst. kinerja yg
mengintervensi maka penomoran
sebaiknya dilakukan dengan seperti
berikut : 1.1, 1.2, 1.3,…. Dst

2. Apabila Rencana Kerja Atasan

memiliki hanya 1 rencana kinerja yang
mengintervensi maka penomoran
sebaikanya dilakukan dengan spt
berikut : 1, 2, 3, dst.
 IASI / MODEL DASAR
RAN KINERJA PEGAWAI JA

ri ….. s.d. ….. Desember …....

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr.H.Adel Nofiarman
19650914 199803 1 002
Pembina Utama Muda / IV c
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min Rate
USER:
(5) (6)
1. berikan tanda "-" apabila Target berupa
A 1
Single Rate- atau bukan Rentang (Range)
USER:
2
USER:
1. Berikan tanda "-" USER:
apabila Target
- - berupa
1. - Single
Berikan Rate -atau bukan Rentang
USER: 2. Jika targetapabila
(Range)
tanda "-" 1. Jika
berupa Target
Target berupa
rentang rentangisi
(range),
- - berupa- Single Rate -atau bukan
"-" (range), Rentang
maka
1. Berikan
USER:
2. dengan
Jika
(Range)
tanda
target batas
berupa apabila
bawah.
rentang
USER:
Target Mis diisi
(range), dengan
: target 2-5batas
mak
D 4 berupa
isi
1. 5 Single
Berikan
dengan Rate
tanda
batas -atau
atas.
bawah.
"-" bukan
apabila Mis:
Mis Rentang
Target
: (Target
target 2-5 2-5, maka diis
USER: kolom
(Range) diisi 2 1. Jika Target berupa rentang
E 5 berupa
maka
2. 6
Jika Single
kolom Rate
diisi 2 -atau bukan Rentang
1. Jika target
Berikan
USER:
2.
(Range) target berupa
tanda
berupa rentang
"-" apabila
(range),
(range),
rentangTarget
(range),
maka diisi dengan batas
F 6 isi
isi
1. 7
dengan
berupa
dengan batas
Single
Berikan Rate
batas
tanda "-"- 2.
bawah.
atau
bawah. Jika
Mis
bukan
Mis
apabila
Target
:
: target
Rentang
target
Target
buka
2-5
2-5 berupa renta
USER:
2.
makaJika
(Range) target
kolom berupa
diisi 2 rentang
atas.
(Range) Mis: (range),
(Target
atau 2-5, maka
single rate maka diis
di
G 7 maka
berupa
isi
1. 8 kolom
dengan
Berikan
diisi
Single Rate
batas
tanda
2 -atau
bawah.
"-" bukan
MisTarget
apabila Rentang
: (range),
target 2-5
USER:
2. Jika
(Range) target berupa rentang
dengan terget yang ditentukan
H 8 maka
berupa
isi
1. 9 kolom
3. Berikan
Berikan
dengan diisi
Single Rate
tanda
batas
tanda
2 -atau
"-"
bawah.
"-" 2. bukan
apabila
MisTarget
Jika
apabila Rentang
target
Target tidak
: (range),
target 2-5
buka berupa renta
USER:
2. Jika
(Range)
ada
target
(Indikator
berupa
n Aspek
USER:
rentang
Kosong)
I 9 maka 10
berupa kolom diisi
Single Rate2 -atau bukan
(Range) Rentang
atau single
isi
1. dengan
Berikan
USER:
2. batas
tanda bawah.
"-"
Jika target berupa3.
(Range)
Mis
apabila
1.rentang : target
Target
Jika Target
Berikan 2-5
tanda
(range), "-" rate
berupa maka
rentang
apabila di
targe
J 10 maka
isi
1. 11
berupa kolom
dengan
Berikan
diisi
Single Rate
batas
tanda
2 -atau
bawah.
tidak
bukan
dengan
"-" (range),
Mis
apabila ada
Rentang
terget
maka
: (range),
target
Target yang ditentukan
diisi dengan
2-5
(Indikator n Aspekbatas
Kos
USER:
2. Jika
(Range) target berupa rentang
USER:
K 11 maka 12
berupa kolom diisi
Single Rate2 -atau
atas.bukan
Mis: Rentang
isi
1.
2. dengan
Berikan
USER: batas
tanda
Jika target
(Range)
bawah.
"-" apabila
berupa Mis : (range),berupa rentangdiis
Jika Target
1.rentang Target
(Target
target 2-5 2-5, maka
L 12 maka
isi 13
berupa kolom
dengan diisi
Single Rate
batas "-"- (range),
2 atau
bawah. bukan
MisTargetRentang
: (range),
target
1.
2. Berikan
USER:
Jika
(Range)
tanda
target berupa apabila
rentang maka2-5 diisi dengan batas
M 13 maka
isi 14kolom
berupa
dengan diisi
Single Rate
batas 2.
2 -atau
bawah. Jika
USER:bukan
Mis Target
: Rentang
target buka berupa renta
2-5
1. Jika target berupaatas.
Berikan
USER:
2. tanda "-" apabila
rentangMis:
Target (Target 2-5, maka diis
(range),
N 14 (Range)
maka 15kolom
berupa
isi dengan diisi
Single Rate
batas
(Range)
1.
2 -atau
bawah. Jika
bukan
Mis :
atau
Target
Rentang
target
single
beruparate
2-5
maka di
rentang
1. Berikan
USER:
2. Jika tanda
target "-"
berupa apabila
rentang Target
(range),
O 15 (Range)
16kolom dengan
2 (range), terget
maka yang ditentukan
diisi dengan batas
"-"-atau
maka
berupa diisi
Single Rate 2. bukan
Jika Rentang
Target buka berupa renta
isi
1.
2. dengan
Berikan
USER:
Jika batas
tanda
target berupa USER:
bawah. MisTarget
apabila
rentang : (range),
target 2-5
P 16 (Range)
17kolom 2 atas. Mis:atau (Target 2-5, maka diis
"-"-atau
maka
berupa
isi dengan diisi
Single Rate
batas (Range)
1.
bawah. bukan
Jika Rentang
Target
MisTarget
: (range),
target single
beruparate
2-5 maka
rentang di
1.
2. Berikan
USER:
Jika tanda
target berupa apabila
rentang
(Range) dengan terget yang ditentukan
Q 17 maka
isi
1. 18
berupa kolom
dengan
Berikan
diisi
Single Rate
batas
tanda
2 -
"-" (range),
atau
bawah. bukan maka2-5
Rentang
Mis : (range),
apabila target diisi dengan batas
USER:
2. Jika
(Range) target berupa 2. Jika Target
rentang
USER: Target buka berupa renta
R 18 maka 19
berupa
isi kolom
dengan diisi
Single Rate
batas 2 - atas.
atau
bawah. Mis:
bukan (Target
Rentang
Mis : (range),
target 2-5, maka diis
1. Berikan
USER:
2. Jika
(Range)
tanda
target "-" (Range)
berupa apabila
Jika Target
rentang
1. atau 2-5
Target single
beruparate maka di
rentang
S 19 maka
1. 20 Single
berupa
isi kolom
dengan
Berikan
diisi
Rate
batas
tanda
2 -atau
bawah.
"-" bukan
denganMisTarget
apabila Rentang
: (range),
target
terget 2-5
yang ditentukan
USER:
2. Jika
(Range) target berupa (range),
rentang
2. Jika maka buka
Target diisi dengan batas
berupa renta
T 20 21kolom 2 USER:
"-"-atau
maka
berupa
isi dengan diisi
Single Rate
batas bawah. bukan
Mis Rentang
: (range),
target 2-5 2-5, maka diis
1. Berikan
USER:
2. Jika tanda
target berupa atas.
apabila
rentang
(Range) Mis:
Target (Target
atau single
U 21 (Range)
22kolom 2 1. Jika Target beruparate maka di
rentang
"-"-atau
maka
berupa
isi dengan diisi
Single Rate
batas bawah. bukan
MisTargetRentang
: (range),
target 2-5
1.
2. Berikan
USER:
Jika tanda
target berupa apabila
dengan
rentang terget yang ditentukan
V 22 (Range)
23kolom 2 (range), maka diisi dengan batas
"-"-atau
maka
berupa diisi
Single Rate 2. bukan
Jika Rentang
Target buka berupa renta
isi
1. dengan
Berikan
USER:
2. Jika batas
tanda
target berupa USER:
bawah. MisTarget
apabila
rentang
atas.
: (range),
Mis:
target 2-5
(Target 2-5, maka diis
W 23 (Range)
maka 24kolom diisi 2 -atau
berupa
isi
1. denganSingle
Berikan Rate
batas
tanda (Range)
1.
bawah.
"-" bukan
Jika
MisTarget
apabila atau
Rentang
Target
: (range),
target single
berupa
2-5 rate maka di
rentang
USER:
2. Jika
(Range) target berupa rentang
X 24 maka 25
berupa
isi kolom
dengan diisi
Single Rate
batas 2 - dengan
"-" (range),
atau
bawah. bukan terget
MisTargetmaka2-5
Rentang
: (range),
target yang ditentukan
diisi dengan batas
1. Berikan
USER:
2. Jika tanda
target berupa 2. Jika
apabila
USER:
rentang Target buka berupa renta
Y 25 (Range)
maka 26
berupa kolom diisi
Single Rate2 - atas.
atau Mis:
bukan (Target
Rentang 2-5, maka diis
isi
1. dengan
Berikan
USER:
2. Jika batas
tanda
target "-" (Range)
bawah.
berupa MisTarget
apabila
1. Jika
rentang atau 2-5
: (range),
target
Target single
beruparate maka
rentang di
Z 26 (Range)
maka 27
berupa kolom diisi
Single Rate2 -atau bukan Rentang
isi
1. dengan
Berikan
USER:
2. Jika batas
tanda
target berupa
dengan
"-" (range),
bawah. terget
MisTarget
apabila maka2-5
: (range),
target yang ditentukan
diisi dengan batas
AA 27 (Range)
maka 28
berupa kolom diisi
Single Rate 2.rentang
2 -atau Jika
USER:bukan Target
Rentang buka berupa renta
isi
1. dengan
Berikan
USER:
2. Jika batas
tanda
target atas.
bawah.
"-" apabila
berupa Mis:
Mis :
Target (Target
target 2-5 2-5, maka diis
AB 28 (Range)
maka 29
berupa kolom diisi
Single Rate2 - 1.rentang
(Range)
atau Jika
bukan
(range),
atau
Target
Rentang
single
beruparate maka di
rentang
isi
1. dengan
Berikan batas
tanda bawah.
"-" dengan MisTarget
apabila : (range),
target 2-5
USER:
2. Jika target berupa rentang terget yang ditentukan
AC 29 (Range)
30kolom 2 (range),
2. Jika maka
Target diisi dengan
buka batas
berupa renta
"-"-atau
maka
berupa
isi dengan diisi
Single Rate
batas bawah. bukan
MisTargetRentang
: (range),
target 2-5
1.
2. Berikan
USER:
Jika tanda
target berupa apabila
rentang
(Range) atas.
(Range) Mis: (Target
atau 2-5, maka
single rate maka diis
di
AD 30 maka
1. 31kolom
berupa
isi dengan
Berikan
diisi
Single Rate
batas
tanda
2 -atau
USER:
bawah.
"-" bukan
Mis
apabila : Rentang
target
Target 2-5
USER:
2. Jika target berupa rentang (range),
AE 31 (Range)
32kolom 2 dengan
1. Jika terget
Target yang ditentukan
berupa rentang
"-"-atau
maka
berupa
isi dengan diisi
Single Rate
batas bawah. bukan
MisTargetRentang
: (range),
target 2-5
1. Berikan
USER:
2. Jika tanda
target berupa 2. Jika
apabila
rentang Target buka berupa renta
(Range)
maka
berupa kolom diisi
Single Rate2 (range),
atau bukan maka
Rentang diisi dengan batas
isi
1.
2. dengan
Berikan batas
tanda "-" (Range)
bawah. Mis
apabila
Jika target berupaUSER: : atau
target
Target
rentang (range), single
2-5 rate maka di
(Range)
maka
berupa kolom diisi
Single Rate2 atas.
atau Mis:
bukan
dengan (Target
Rentang
terget 2-5, maka
yang ditentukan diis
isi
2. dengan
Jika batas
target bawah.
berupa Mis Target
1.rentang
Jika : (range),
target 2-5
berupa rentang
(Range)
maka kolom diisi 2
isi dengan batas (range),
bawah.
2. Jika target berupa2. Mis : maka
target
Jika Target
rentang diisi
2-5 dengan
(range),buka berupa rentabatas
maka kolom
isi dengan batas 2 USER:
diisi bawah.
atas. Mis:
Mis : (Target
target 2-5 2-5, maka diis
(Range)
1. Jika Target atau single
beruparate maka
rentang di
 berupa Single Rate 1. Jika Target berupa rentang
1. Berikan
USER: tanda "-"atau bukan
apabila Rentang
Target
(Range)
berupa Single Rate
(range),
2. Jika maka
Target diisi dengan
buka batas
berupa renta
1. Berikan
USER:
2. Jika tanda
target "-"atau
berupa
bukan
apabila
rentang
Rentang
Target
(range),
(Range) atas.
(Range)Mis: (Target
atau 2-5, maka
single rate maka diis
di
berupa
isi
1. denganSingle
Berikan Rate
batas
tanda USER:
atau
bawah.
"-" bukan
Mis
apabila : Rentang
target
Target 2-5
USER:
2. Jika target berupa rentang (range),
(Range)
maka
berupa kolom diisi
Single Rate2 dengan
1. Jika terget
Target yang ditentukan
berupa rentang
isi
1. dengan
Berikan
USER:
2. Jika batas
tanda
target "-"atau
bawah.
berupa 2. bukan
apabila
rentang
Rentang
MisTarget
Jika : (range),
target
Target 2-5
buka berupa renta
(Range)
maka kolom diisi 2 (range), maka diisi dengan batas
AF 32 isi
1. 33
berupa
denganSingle
Berikan Rate
batas
tanda - (Range)
atau
bawah.
"-" bukan
Mis
apabila : Rentang
atau
target
Target single
2-5 rate maka di
USER:
2. Jika target berupaUSER:
(Range) rentang (range),
atas. Mis: (Target 2-5, maka diis
AG 33 maka 34
berupa kolom diisi
Single Rate2 -
atau bukan Rentang
isi
1. dengan
Berikan
USER:
2. Jika batas
tanda
target "-" dengan
bawah.
berupa apabila
1. Jika
rentang
terget
MisTarget
: (range),
Target yang ditentukan
target 2-5
berupa rentang
(Range)
maka kolom diisi 2
AH 34 isi
1. 35
berupa
denganSingle
Berikan Rate
batas
tanda -
atau
bawah.
"-" bukan
(range),
Mis
apabila : Rentang
maka
target
Target diisi
2-5 dengan batas
USER:
2. Jika target berupa2.
(Range) Jika Target
rentang
USER: (range),buka berupa renta
AI 35 maka
isi 36
berupa kolom
dengan diisi
Single Rate
batas 2 -atau
bawah. bukan
atas. Mis:
Mis : Rentang
(Target
target 2-5 2-5, maka diis
1. Berikan tanda "-" (Range)
apabila
USER:
2. Jika target
(Range)
maka kolom
berupa
diisi 2 Jika Target
rentang
1. atau single
(range),
Target beruparate maka
rentang di
AJ 36 isi 37
berupa
denganSingle Rate
batas - dengan
atau
bawah. bukan
Mis : Rentang
target
terget 2-5
1.
2. Berikan tanda "-" apabila
Jika target berupa(range),
(Range) maka yang
Target
rentang (range), ditentukan
diisi dengan batas
maka
berupa
isi kolom
dengan diisi
Single Rate
batas 2.
2 atau
bawah. Jika
USER:
bukan
Mis Target
: Rentang
target buka berupa renta
2-5
2. Jika target berupaatas. Mis:
rentang (Target 2-5, maka diis
(range),
(Range)
maka
isi kolom
dengan 2 (Range)
1. Jika
diisi bawah.
batas Mis :
atau 2-5
Target
target
single
beruparate maka di
rentang
2. Jika target berupadenganrentang (range),
terget yang ditentukan
AK - maka 1 kolombatas
isi dengan 2 - (range),
diisi bawah.
2. Jika maka2-5
Mis Target
: target diisi dengan
buka batas
berupa renta
USER:
AL - maka 2 kolom diisi 2 - atas.
(Range)Mis:atau(Target 2-5,
single
1. Jika Target berupa rentang
maka
rate makadiis
di
AM - 3 - dengan
(range),terget
maka yang ditentukan
diisi dengan batas
2. Jika Target buka berupa renta
USER:
AN - 4 - atas. Mis: (Target 2-5, maka diis
(Range) atau single
1. Jika Target beruparate maka di
rentang
AO - 5 - dengan terget yang ditentukan
(range), maka buka
2. Jika Target diisi dengan batas
berupa renta
AP - 6 - USER:
atas. Mis: (Target 2-5, maka diis
(Range) atau single rate maka di
AQ - 7 - 1. Jika Target berupa rentang
dengan terget yang ditentukan
AR - 8 - (range), maka diisi dengan batas
2. Jika Target buka berupa renta
USER:
atas. Mis: (Target 2-5, maka diis
AS - 9 - (Range) atau single
1. Jika Target beruparate maka di
rentang
dengan
(range), terget yang
maka buka ditentukan
diisi dengan batas
2. Jika Target
USER: berupa renta
atas. Mis:
(Range) (Target 2-5,
atau single maka diis
1. Jika Target beruparate maka
rentang di
Pekanbaru, 1 Juli 2021 dengan terget
(range), maka yang ditentukan
diisi dengan batas
2. Jika Target buka berupa renta
USER:
Pegawai yang dinilai atas. Mis: (Target 2-5, maka diis
(Range) atau single
1. Jika Target beruparate maka di
rentang
dengan terget
(range), yang
maka buka ditentukan
diisi dengan batas
2. Jika Target
USER: berupa renta
atas. Mis: (Target 2-5, maka diis
(Range)
1. atau single
Jika Target beruparate maka
rentang di
Yarmimi, S.Tr.Keb dengan terget yang ditentukan
(range), maka diisi dengan batas
2. Jika Target buka berupa renta
NIP. 19721007 199203 2 007 atas. Mis:atau
(Target 2-5, maka diis
USER:
(Range) single rate maka di
1. Jika Target
dengan terget berupa rentang
yang ditentukan
2.
(range), maka diisi dengan renta
Jika Target buka berupa batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range) atau single
atas. Mis: (Target 2-5,
USER: rate maka
maka di
diis
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas.
USER: Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range) atau single
atas. Mis: (Target 2-5,
USER: rate maka
maka di
diis
dengan terget berupa
1. Jika Target yang ditentukan
rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas.
USER: Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target buka berupa renta
USER:
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range) atau single
atas. Mis: (Target 2-5,
USER: rate maka
maka di
diis
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas.
USER: Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas. Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
USER:
dengan terget yang ditentukan
1. Jika Target berupa rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range)
atas.
USER: Mis:atau single
(Target rate
2-5, maka
maka di
diis
dengan terget berupa
1. Jika Target yang ditentukan
rentang
2. Jika Target
(range), maka buka berupa renta
diisi dengan batas
(Range) atau single rate maka
atas. Mis: (Target 2-5, maka diis di
dengan terget yang ditentukan
2. Jika Target buka berupa renta
(Range) atau single rate maka di
dengan terget yang ditentukan
 "-" apabila Target berupa
bukan Rentang (Range)
: Target
la
ukan
la Rentang
Target
ka Target
rupa berupa
rentang rentangisi
(range),
ukan
ge), Rentang
maka
la Target
awah.
ang Mis diisi
(range),
: Mis:
dengan
: target 2-5batas
maka
ukan
Mis
la Rentang
Target(Target
: target 2-5 2-5, maka diisi 5
ka Target
ukan Rentangberupa rentang
ang
la
ang (range),
Target
(range),
ge),
ka
Mis maka
Target
:: target
ukan
diisi dengan
buka
2-5
Rentang
batas
berupa rentang
Mis
la
ang target
Target
(range),2-5
Mis: (Target 2-5, maka
ge) atau single rate maka diisi 5)
diisi
ukan
Mis
la Rentang
: target
Target 2-5
ang (range),
gan terget yang ditentukan
ukan
la
Mis Rentang
target tidak
: (range),
target 2-5
ka
la Target
Target
:song)
ang buka berupa rentang
ukan
ge) Rentang
atau single
Mis
la
ka
erikan
ang : (range),
target
Target
Target 2-5
tanda "-" rate
berupa maka
rentang
apabila diisi
target
ukan
gan
ge), Rentang
terget
maka yang ditentukan
diisi dengan
Mis
laada
ang : target
Target 2-5
(Indikator
: (range), n Aspekbatas
Kosong)
ukanMis: Rentang
Mis : (range),berupa rentangdiisi 5
la Target
ang
ka
(Target
target
Target
2-5 2-5, maka
ukan
Mis Rentang
: (range),
target
la Target
ge),
ang maka2-5 diisi dengan batas
ka
Mis:
ukan Target
: Rentang
target buka berupa rentang
2-5
la
ang Mis:
Target (Target 2-5, maka diisi 5
(range),
ge)Target
ka
ukan
Mis :
atau
Rentang
target
single
beruparate
2-5
maka diisi
rentang
la
ang Target
(range),
gan
ge),
ukan terget
maka
Rentang yang ditentukan
diisi dengan batas
ka
Mis
la
ang Target
: Target
: (range),
target buka
2-5 berupa rentang
ge) Mis:atau(Target 2-5, maka
single diisi 5
ukan
ka
Mis
la
ang
Rentang
Target
: (range),
target
Target beruparate
2-5 maka
rentang diisi
gan
ge),
ukan
Mis
la
terget
maka
Rentang
: (range),
target
Target
yang
2-5 ditentukan
diisi dengan batas
ka
ang
:ukan Target buka berupa rentang
Mis Mis: (Target
Rentang
: (range),
target 2-5, maka diisi 5
la
ge)
ang
ka atau 2-5
Target
Target single
beruparate maka diisi
rentang
ukan
Mis Rentang
: (range),
target
gan
la
ge),
ang
ka maka2-5
terget
Target
Target
yang ditentukan
diisi dengan
buka batas
berupa rentang
Mis:
ukan : Rentang
target 2-5
la
ang Mis:
Target (Target
(range),
ge)Target atau 2-5,
single maka diisi 5
ka
ukan Rentang beruparate maka
rentang diisi
Mis
la : target
Target 2-5
gan terget
ang (range),
ge), maka yang ditentukan
diisi dengan batas
ukan
ka
Mis
la: : Rentang
Target
target
Target buka
2-5 berupa rentang
ang Mis:(range),
(Target 2-5, maka diisi 5
ge)
ukan
ka
Mis
la atau
Rentang
Target
: (range),
target
Target single
beruparate
2-5 maka diisi
rentang
ang
gan
ge),
ukan
Mis terget
maka2-5
Rentang
: (range),
target yang ditentukan
diisi dengan batas
ka
la
ang Target
: Target buka berupa rentang
ukan
ge) Mis: (Target
Rentang
atau 2-5 2-5,
single maka diisi 5
Mis
la
ka
ang : (range),
target
Target
Target beruparate maka
rentang diisi
ukan
gan
ge),
Mis
la Rentang
terget
maka
: (range),
target
Target yang ditentukan
diisi dengan
2-5 batas
ang
ka :
ukan Target
Rentang buka berupa rentang
Mis Mis:
:
la Target
ang (Target
target
(range), 2-5 2-5, maka diisi 5
ge)Target
ka
ukan
atau
Rentang
single
beruparate maka diisi
rentang
Mis : (range),
la Targettarget 2-5
gan
ang
ge), terget
maka yang ditentukan
diisi dengan batas
ka
ukan
Mis
la
Target
: Rentang
target
Target
buka
2-5 berupa rentang
ang Mis:(range),
(Target 2-5, maka diisi 5
ge)
:
ukan
Mis :
atau
Rentang
target
single rate maka
2-5
diisi
la Target
ang (range),
gan
ka
ukan terget
Target
Rentang yang ditentukan
berupa rentang
Mis
ka
la
ang : (range),
target
Target
Target 2-5
buka berupa rentang
ge),
ukan
ge)
Mis : maka
Rentang
atau
target diisi
single
2-5 dengan
rate batas
maka diisi
la
ang Target
: Mis:(range),
ukan
gan (Target
Rentang
terget 2-5, maka
yang ditentukan diisi 5
Mis
ka : (range),
angTarget target 2-5
berupa rentang
ge),
Mis
ka maka2-5
: (range),
target diisi dengan batas
ang: Target buka berupa rentang
Mis Mis:
:
ge)Target (Target
target 2-5
atau single 2-5, maka diisi 5
ka beruparate maka
rentang diisi
ka
ukanTarget
Rentangberupa rentang
la Target
ge),
ka
ukan
maka
Target
Rentang
diisi dengan
buka batas
berupa rentang
la
ang Target
(range),
ge)Mis: (Target
atau 2-5, maka
single rate maka diisi 5
diisi
:
ukan
Mis
la : Rentang
target
Target
ang (range), 2-5
gan
ka
ukan terget
Target
Rentangyang ditentukan
berupa rentang
Mis
ka
la
ang : (range),
target
Target
Target 2-5
buka berupa rentang
ge),
ukan
ge)
Mis : maka
Rentang
atau
target diisi
single
2-5 dengan
rate batas
maka diisi
la Target
: Mis:
ang (range),
ukan
gan (Target
Rentang
terget 2-5, maka
yang ditentukan diisi 5
Mis
ka
ang : (range),
target 2-5
la Target
Target berupa rentang
ukan
ge),
Mis
la Rentang
maka
: (range),
target
Target diisi dengan
2-5 batas
ka
ang Target
:ukan buka berupa rentang
Mis
la Mis:
: Rentang
(Target
target
Target 2-5 2-5, maka diisi 5
ge)
ang
ka atau single
(range),
Target beruparate maka
rentang diisi
ukan
Mis Rentang
: (range),
target 2-5
gan terget
maka yang
la Target
ge),
ang ditentukan
diisi dengan batas
ka:
ukan
Mis Target
: Rentang
target buka berupa rentang
2-5
ang Mis: (Target 2-5, maka diisi 5
(range),
ge)Target
ka
Mis :
atau 2-5
target
single
beruparate maka diisi
rentang
ang
gan (range),
terget yang ditentukan
ge),Target
ka
Mis maka buka
diisi dengan batas
berupa rentang
: : target 2-5
ge)Mis:atau
(Target 2-5, maka diisi 5
ka Target single
beruparate maka
rentang diisi
gan
ge),terget
maka yang ditentukan
diisi dengan batas
ka Target buka berupa rentang
: Mis: (Target 2-5, maka diisi 5
ge)Target
ka atau single
beruparate maka diisi
rentang
gan terget
ge),Target yang
maka buka ditentukan
diisi dengan batas
ka: berupa rentang
Mis:
ge)Target (Target
atau single2-5, maka diisi 5
ka beruparate maka
rentang diisi
gan
ge),terget
maka yang ditentukan
diisi dengan batas
ka Target buka berupa rentang
: Mis: (Target 2-5, maka diisi 5
ge)Target
ka atau single
beruparate maka diisi
rentang
gan terget
ge),Target yang
maka buka ditentukan
diisi dengan batas
ka: berupa rentang
Mis:
ge)Target (Target
atau single2-5, maka diisi 5
ka beruparate maka
rentang diisi
gan
ge),terget
maka yang ditentukan
diisi dengan batas
ka: Target buka berupa rentang
Mis: (Target 2-5, maka diisi 5
ge)Target
ka atau single
beruparate maka diisi
rentang
gan terget
ge),Target yang
maka buka ditentukan
diisi dengan batas
ka: berupa rentang
Mis: (Target 2-5, maka diisi 5
ge)Target
ka atau single
beruparate maka
rentang diisi
gan terget
ge),Target yang
maka buka ditentukan
diisi dengan batas
ka berupa rentang
: Mis:atau
ge) (Target 2-5,
single maka
rate makadiisi 5
diisi
ka Target
gan terget berupa rentang
yang ditentukan
ka
ge), maka diisi dengan rentang
Target buka berupa batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
: terget yang ditentukan
gan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau single rate
: Mis: (Target 2-5, maka
maka diisi
diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge)
: atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
:
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
: terget yang ditentukan
gan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
: terget yang ditentukan
gan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
:
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau single rate
: Mis: (Target 2-5, maka
maka diisi
diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge)
: atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka Target buka berupa rentang
 :
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau single rate
: Mis: (Target 2-5, maka
maka diisi
diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge)
: atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
:
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
:
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
:
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge)
: atau
Mis: single
(Target rate
2-5, maka
maka diisi
diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target berupa rentang
ka
ge),Target
maka buka berupa rentang
diisi dengan batas
ge) atau single rate maka diisi
Mis: (Target 2-5, maka diisi 5
gan terget yang ditentukan
ka Target buka berupa rentang
ge) atau single rate maka diisi
gan terget yang ditentukan
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.18 x 60% 52.31

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

Tanggal, ____
6. Kepemimpinan

7. Jumlah 420 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
8. Nilai rata – rata 84.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 x 40% 33.60

85.91
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

KONVERSI NILAI 103.448

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100.00 x 70% 70.00

1. Orientasi Pelayanan 96 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN

2. Inisiatif Kerja 96 (Baik)

3. Komitmen 97 (Baik)

4. Kerjasama 96 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan

6. Jumlah 385

7. Nilai rata – rata 96.25 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 96.25 x 30% 28.88

98.88

IDE BARU
98.88
NILAI KINERJA PNS
Baik
101.162 Tanggal, ………………….
NILAI INTEGRASI
(Baik)