TK /PAUD .....................................
BULAN : KELAS :
TAHUN : JENIS KELAMIN : L /P
NAMA HASIL Mental
Tgl lahir TUMBUH KEMBANG KESIMPULAN DAYA DAYA Emosional/
ALAMAT LIHAT DENGAR
NO. GK GH BHS MANDIRI DS/DM/DP**** ME RUJUK KET
ANAK ORTU/KK KEL.(RT/RW)
UMUR BB/TB TB/U LKA ya/ ya/ ya/
N/TN N/TN N/TN
(Bulan) * ** *** tidak tidak tidak ya/tidak Jumlah YA
1 Ali M(contoh) Rudi 2015-07-17 sekargadung 11kg/90cm 90 cm/60 Bl 48cm ya ya ya tidak DM N N TN YA Poli DDTK
KDSP
60 bl II/V SK ST MI 3 1 3 7