FORM LAPORAN BULANAN

SDIDTK DI TK/PAUD………………...………………
PUSKESMAS SEKARGADUNG KOTA PASURUAN
BULAN : KELAS :
TAHUN : JENIS KELAMIN : L /P
NAMA HASIL
ALAMAT TUMBUH KEMBANG DAYA DAYA Mental
UMUR DENG
NO. (bulan) KEL.(RT/R BB/U TB/U LKA jwbn KESIMPULAN LIHAT( AR(N/ Emosi(N RUJUK KET
ANAK ORTU W) Jml N/TN) /TN)
KPSP jwbn ya 'tidak' DS/DM/DP* TN)
(N/BBK/BBSK/G/OB) (N/S/SS) (N/Mi/Ma) UMUR nomor

INTERPRETASI : Pasuruan, ……………………………………..

* JAWABAN YA 9-10 = DS (DIDETEKSI SESUAI) Mengetahui
* JAWABAN YA 7-8 = DS (DIDETEKSI MERAGUKAN) Kepala Sekolah TK/PAUD
* JAWABAN YA 6< = DS (DIDETEKSI PENYIMPANGAN)

……………………………………………….
 LAPORAN BULANAN
HASIL SDIDTK DI POSYANDU…….…………….……..KELURAHAN………………………
PUSKESMAS SEKARGADUNG KOTA PASURUAN
BULAN :
TAHUN :
1 BAYI YANG DI DDTK (3,6,9,12 bl) : L: P: TOTAL :
2 BALITA YG DI DDTK (15,18,21,24,30,36,42,48,54,60 bl) : L: P: TOTAL :
3 BAYI DI DDTK YANG PARIPURNA (12 bl) : L: P: TOTAL :
4 BALITA DI DDTK YANG PARIPURNA (24,36,48,60 bl) : L: P: TOTAL :

KETERANGAN :
NAMA UMUR
NO. NIK (bulan) TGL LAHIR ALAMAT (RT/RW)
BAYI / BALITA PARIPURNA ORTU

PASURUAN,……………………………..
KETUA

……………………………………………..
 CONTOH BUKU : DATA REKAP BALITA YANG DI DDTK
BULAN…................................TAHUN…..............

NAMA HASIL
UMUR ALAMAT TUMBUH KEMBANG
NO. RUJUK KET
BALITA ORTU (bulan) (RT/RW) BB/U TB/U LKA GK GH SM BHS KESIMPULAN
(N/BBK/SK) (N/S/SS) (N/Mi/Ma) YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK DS/DM/DP

KET : N = NORMAL
BBK= BB KURANG
SK = SANGAT KURUS