CEK LIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI AIR

Ruang: Bulan:

HARI KE-
NO RUANG KONDISI P/A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
BAIK
1
LANCAR

TIDAK
BOCOR

Kepala Puskesmas Kedaung Wetan

dr Cecilia C Chandra

NIP.195911281998032001
 CEK LIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Ruangan: Bulan :

Hari ke-
NO RUANG KONDISI P/A
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
BAIK
LANCAR
1
MATI/KORSELETING

Kepala Puskesmas Kedaung Weta

dr Cecilia C Chandra

NIP.195911281998032001
 JADWAL PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

Ruangan : Bulan:

P HARI KE
NO ITEM YANG DIPELIHARA STANDAR /
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
PETUGAS RUANGAN
1 Meja Bersih, Rapi
2 Kursi Bersih, RapiI
CLEANING
SERVICE
3 Lantai Bersih
4 Lemari Bersih
Pintu
5 Bersih
/jendela
PEMERIKSAN KUALITAS
FISIK
6 cahaya Terang
Ket
Keterangan :

=Planing
OK =Aktual OK P= Planing
R =Rusak/tdk sesuai A=Aktual
=sedang dalam perbaikan Kolom actual hanya boleh disi oleh petugas ruangan

Kepala Puskesmas Kedaung Wetan Penanggung Jawab

dr Cecilia C Chandra Agus Nurjamiat Syam

NIP.195911281998032001 NIP. 197908172006041014