0

CEKLIS PRA PELAYANAN

NO URAIAN BULAN FEBRUARI 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Persiapan Ruangan

2 Kebersihan Ruangan

3 Perlengkapan Administrasi

4 Persiapan Alat

Keterangan
v : Sudah dikerjakan
- : Belum dikerjakan
: Hari libur
 CEKLIS PASCA PELAYANAN

NO URAIAN BULAN FEBRUARI 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Melengkapi Administrasi

2 Evaluasi hasil pelayanan

3 Membereskan Alat

4 Membersihkan Ruangan

5 Merapikan Ruangan

Keterangan
v : Sudah dikerjakan
- : Belum dikerjakan
: Hari libur
 CEKLIS SUHU RUANGAN

NO URAIAN BULAN MEI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU LEMARI

NO URAIAN BULAN MEI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 CEKLIS SUHU RUANGAN

NO URAIAN BULAN NOPEMBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Suhu Pagi

2 Suhu Siang

3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 CEKLIS KEBERSIHAN RUANGAN

NO URAIAN BULAN FEBRUARI 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Ruang Tampak Rapi
2 Berdebu

3 Sarang Laba
4 Arsip Rapi

5 Tempat Sampah

6 Pengharum Rumah

7 Waslap/Tissue

8 Sarana CTPS

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -
 CEKLIS KEBERSIHAN KAMAR MANDI

NO URAIAN BULAN FEBRUARI 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Lantai Bersih
2 Bak Air Bersih
3 Dinding KM/WC Bersih
4 Sarang laba-laba
5 Closet bersih
6 sabun
7 Alat Pembersih

8 Gayung

9 Prngharum Ruangan

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -
 CEKLIS KEBERSIHAN HALAMAN

NO URAIAN BULAN NOVEMBER 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Pagar Tampak Bersih

2 Rumput Liar

3 Taman Rapi

4 Genangan Air
5 Pohon Peneduh

6 Bak Sampah

7 Drainase

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -
 CEKLIS PRA PELAYANAN

NO URAIAN BULAN MARET 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Persiapan Ruangan
2 Kebersihan Ruangan
3 Perlengkapan Administrasi
4 Persiapan Alat

Keterangan
v : Sudah dikerjakan
- : Belum dikerjakan
: Hari libur

CEKLIS PASCA PELAYANAN

NO URAIAN BULAN MARET 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 1 Melengkapi Administrasi

2 Evaluasi hasil pelayanan

3 Membereskan Alat

4 Membersihkan Ruangan

5 Merapikan Ruangan

Keterangan
v : Sudah dikerjakan
- : Belum dikerjakan
: Hari libur

CEKLIS SUHU RUANGAN

NO URAIAN BULAN JULI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU KULKAS

NO URAIAN BULAN JULI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore
Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU RUANGAN

NO URAIAN BULAN JANUARI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 CEKLIS KEBERSIHAN RUANGAN

NO URAIAN BULAN MARET 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Ruang Tampak Rapi
2 Berdebu
3 Sarang Laba
4 Arsip Rapi
5 Tempat Sampah
6 Pengharum Rumah
7 Waslap/Tissue
8 Sarana CTPS

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -

CEKLIS KEBERSIHAN KAMAR MANDI

NO URAIAN BULAN MARET 2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Lantai Bersih
2 Bak Air Bersih
3 Dinding KM/WC Bersih
4 Sarang laba-laba
5 Closet bersih
6 sabun
7 Alat Pembersih
8 Gayung
9 Prngharum Ruangan

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -

CEKLIS KEBERSIHAN HALAMAN

NO URAIAN BULAN NOVEMBER 201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Pagar Tampak Bersih
2 Rumput Liar
3 Taman Rapi
4 Genangan Air
5 Pohon Peneduh
6 Bak Sampah
7 Drainase

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -

CHEKLIST PEMANTAUAN SUHU RUANGAN

 BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. SUHU PAGI
a. Suhu normal ( 2°C-8°C )
b. Suhu di bawah ( 2°C-8°C )
lapor kedinas
2. SUHU SIANG
a. Suhu normal ( 2°C-8°C )
b. Suhu di bawah ( 2°C-8°C )
lapor kedinas
NAN

AN MARET 2015
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ANAN

AN MARET 2015

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
GAN

LAN JULI 2019

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AS

LAN JULI 2019

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
GAN

AN JANUARI 2019
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ANGAN

AN MARET 2015
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

AR MANDI
AN MARET 2015
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

LAMAN

N NOVEMBER 2014
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

RUANGAN
TANGGAL
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CEKLIS PRA PELAYANAN

NO URAIAN BULAN SEPTEMBER 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Persiapan Ruangan
2 Kebersihan Ruangan
3 Perlengkapan Administrasi
4 Persiapan Alat

Keterangan
v : Sudah dikerjakan
- : Belum dikerjakan
: Hari libur
 CEKLIS PASCA PELAYANAN

NO URAIAN BULAN SEPTEMBER 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Melengkapi Administrasi

2 Evaluasi hasil pelayanan

3 Membereskan Alat

4 Membersihkan Ruangan

5 Merapikan Ruangan

Keterangan
v : Sudah dikerjakan
- : Belum dikerjakan
: Hari libur
 CEKLIS SUHU RUANGAN

NO URAIAN BULAN JUNI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU LEMARI

NO URAIAN BULAN JUNI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 CEKLIS SUHU RUANGAN

NO URAIAN BULAN JUNI 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 CEKLIS KEBERSIHAN RUANGAN

NO URAIAN BULAN APRIL 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Ruang Tampak Rapi
2 Berdebu
3 Sarang Laba
4 Arsip Rapi
5 Tempat Sampah
6 Pengharum Rumah
7 Waslap/Tissue
8 Sarana CTPS

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -
 CEKLIS KEBERSIHAN KAMAR MANDI

NO URAIAN BULAN APRIL 2015

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Lantai Bersih
2 Bak Air Bersih
3 Dinding KM/WC Bersih
4 Sarang laba-laba
5 Closet bersih
6 sabun
7 Alat Pembersih
8 Gayung
9 Prngharum Ruangan

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -
 CEKLIS KEBERSIHAN HALAMAN

NO URAIAN BULAN NOVEMBER 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pagar Tampak Bersih
2 Rumput Liar
3 Taman Rapi
4 Genangan Air
5 Pohon Peneduh
6 Bak Sampah
7 Drainase

Keterangan :
1 Bersih / ada / ya : V
2 Kotor / Tidak ada : -
 RUANG : APOTEK
CEKLIS SUHU RUANGAN
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2020
NO URAIAN SUHU (derajat Celcius)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU RUANGAN

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
NO URAIAN SUHU (derajat Celcius)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 CEKLIS SUHU RUANGAN

NO URAIAN BULAN SEPTEMBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU LEMARI

NO URAIAN BULAN SEPTEMBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 31
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU LEMARI

NO URAIAN BULAN SEPTEMBER 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 31
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
 3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 DAFTAR HADIR ORIENTASI PJ PROGRM BARU
TGL
NO NAMA JUNI JULI
25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 TRI DARWATI

2 ADISTY
 DAFTAR HADIR ORIENTASI PJ PROGRM BARU
TGL
NO NAMA JUNI JULI
25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 HARIS SETYO B

2 DIKE P
 DAFTAR HADIR ORIENTASI PJ PROGRM BARU
TGL
NO NAMA JUNI JULI
25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 drg.Heru Sambodho

2 drg.Febriana Tria N

3 Okky
 BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2020
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur
 CEKLIS SUHU RUANGAN

SUHU (derajat Celcius)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 RUANG : APOTEK
CEKLIS SUHU RUANGAN
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2020
NO URAIAN SUHU (derajat Celcius)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur

CEKLIS SUHU RUANGAN

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2020
NO URAIAN SUHU (derajat Celcius)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Suhu Pagi
2 Suhu Siang
3 Suhu Sore

Keterangan
: Hari libur