Waktu Jam Pelayanan

Bulan : Juli
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup

Bulan : Agustus
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup

Bulan : September
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup

Bulan :Oktober
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup

Bulan : November
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup

Bulan : Desember
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup
 Kelengkapan Informed Consent Ruang IGD
Bulan : Juli
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Informed
Consent
Kelengkapan

Bulan : Agustus
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Informed
Consent
Kelengkapan

Bulan : September
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Informed
Consent
Kelengkapan

Bulan : Oktober
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Informed
Consent
Kelengkapan

Bulan : November
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah Informed
Consent
Kelengkapan

Bulan : Desember
Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah Informed
Consent
Kelengkapan
Keterangan :
1. Jumlah Informed Consent diisi Pada Tanggal Yang melakukan tindakan, jika pada tanggal tersebut tidak ada tindakan di isi 0
2. Kelengkapan Informed Consent di Isi dengan Jawaban " LENGKAP " Jika lengkap, dan " TIDAK" jika tidak Lengkap
 Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan

Nama Ruang :
Bulan :
Jenis Waktu Hasil Evaluasi
Tanggal Nama Pelayanan Tunggu Keterangan
Sesuai Tidak
 Waktu Tunggu Penyerahan Obat
Utk Farmasi, sebelum print pesannya d hapus dlu
Bulan :
Obat Racikan <60 Menit Obat Non Racikan
Tanggal Nama Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
 Monitoring Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

Gelang Identitas
Tanggal Nama Pasien Jenis Kelamin Alamat
Ya Tidak
 Monitoring Ibu Bersalin

Ibu Bersalin
Tanggal Nama Pasien Umur Alamat
Hidup Meninggal
Bulan :
Uraian Tugas
Petugas Memakai Masker
Petugas Memakai Jas/Apron/Hasmat
Petugas Memakai Handscoon
Petugas Sendal/Sepatu Tindakan
Head Cup

Jenis APD Disesuaikan Ruang Masing2, Jika di R

sebelum print pesan ini dihappus dulu
 Kepatuhan Meng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

g2, Jika di RM hanya menggunakan Masker. Jika di Poli Ma

an Menggunakan APD
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

a di Poli Maskerr, handscoon jika poned lengkap

 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

engkap
31
 Januari Februari
Nama Desa
Ya Tidak Ya Tidak
 Monitoring Pelaksanaan Kelas Ibu

Maret April Mei Juni Juli

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
naan Kelas Ibu Hamil

Agustus September Oktober November Desember

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Januari Februari
Nama Desa
Ya Tidak Ya Tidak
 Monitoring Pelaksanaan Sosialisasi PHBS
Maret April Mei Juni Juli
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
sasi PHBS
Agustus September Oktober November Desember
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Monitoring Inpeksi Tempat Pengelolaa

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan dan

Minuman Januari Februari Maret April

60
mpat Pengelolaan Makanan & Minum

Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

 Pemantauan Balita Stunti

Jumlah Yang Ter

Jumlah Balita Stunting
Januari Februari Maret April Mei Juni

ex. 2074 12 15
an Balita Stunting

Jumlah Yang Terpantau

Juli Agustus September Oktober November Desember

 Pemantauan Pengobata
Jumlah Yang Te
Jumlah Kasus TB
Januari Februari Maret April Mei

ex. 38 1 2
ntauan Pengobatan TB
Jumlah Yang Terpantau

Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

 Pemantauan Penyuluhan
Jumlah Desa Yang Dilakuk
Jumlah Desa
Januari Februari Maret April Mei Juni

12 1 1
an Penyuluhan HIV
umlah Desa Yang Dilakukan Sosialisasi HIV

Juli Agustus September Oktober November Desember

 Pemantauan Kalibrasi Alat
Jumlah Alat Yang Terkalib
Jumlah Alat Yang
Perlu Dikalibrasi Januari Februari Maret April Mei Juni

ex. 48 1 1
auan Kalibrasi Alat
Jumlah Alat Yang Terkalibrasi

Juli Agustus September Oktober November Desember

 Januari Februari
Jenis Sertifikasi
Lengkap Tidak Lengkap Tidak
STR
SIP
 Monitoring Kelengkapan STR dan SI
Maret April Mei Juni

Lengkap Tidak Lengkap Tidak Lengkap Tidak Lengkap Tidak

gkapan STR dan SIP
Juli Agustus September Oktober

Lengkap Tidak Lengkap Tidak Lengkap Tidak Lengkap Tidak

 November Desember

Lengkap Tidak Lengkap Tidak

Jenis Laporan Januari Februari Maret
Keuangan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Monitoring Realisasi Keuangan
April Mei Juni Juli Agustus
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
September Oktober November Desember
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Moni
Januari Februari Maret
Jenis Lokmin
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Monitoring Pelaksanaan Lokmin Bulanan
April Mei Juni Juli Agustus
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
September Oktober November Desember
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Uraian Tugas
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

Petugas
Menanyakan
Nama

Petugas
Menaanyakan
Alamat

Petugas
Menanyakan
Umur/Tanggal
Lahir

Untuk semua ruangan yang melayani Pasien, pesam ini dihapus dlu sebelum print
 Monitoring Identifikasi Ulang Pasien
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

ebelum print
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 Pemanatauan pemberian Imu

Jumlah Sasaran
Januari Februari Maret April

ex. 2074 12 15
n pemberian Imunisasi Dasar Lengkap
Sasaran Yang Tercapai

Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

 Pemantauan Kunjungan Ne
Jumlah Neonatus Yang me
Jumlah Seluruh Neonatus
Januari Februari Maret April Mei

ex. 2074 12 15
uan Kunjungan Neonatus
Jumlah Neonatus Yang mendapatkan Kunjungan Lengkap

Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

 Pemantauan SDIDTK
Jumlah Balita Yang Diukur
Jumlah Seluruh
Balita Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

ex. 2074 12 15
SDIDTK
h Balita Yang Diukur

Agustus September Oktober November Desember

 Pemantauan Pemeriksaan Gigi
Jumlah Anak SD kelas 1 yang dilakukan
Jumlah seluruh anak kelas
1 SD Januari Februari Maret April

ex. 2074 12 15

Jumlah Anak sd dr seluruh kelas 1 di 22 SD , pesan ini d hapus dlu sebelum print
 Pemeriksaan Gigi Anak SD
nak SD kelas 1 yang dilakukan pemeriksaan gigi secara berkala
Septembe Novembe
Mei Juni Juli Agustus Oktober Desember
r r

lu sebelum print
 Pemantauan Pemeriksaan IVA
JumlahSeluruh Jumlah Perempuan Usia 30-50 Tahun yang
Perempuan Usia 30-50
Tahun Januari Februari Maret April Mei Juni

ex. 2074 12 15
meriksaan IVA
an Usia 30-50 Tahun yang sudah Test IVA
Septembe Novembe
Juli Agustus Oktober Desember
r r
 Pemantauan Pengobatan Hipertens
Jumlah Seluruh Jumlah Penderita Hipertensi Yang Bero
Penderita
Hipertensi Januari Februari Maret April Mei Juni

ex. 1 1 1
gobatan Hipertensi
enderita Hipertensi Yang Berobat
Septembe Novembe
Juli Agustus Oktober Desember
r r
 Pemantauan Pembinaan Kelompok La
Jumlah Kelompok Lansia Yang Telah dilaku
Jumlah Kelompok
Lansia Januari Februari Maret April Mei Juni

ex. 1 1 1
an Kelompok Lansia
Lansia Yang Telah dilakukan Pembinaan
Septembe Novembe
Juli Agustus Oktober Desember
r r
 Pemantauan Pengobatan DM
Jumlah Penderita Hipertensi Yang
Jumlah Seluruh
Penderita DM Januari Februari Maret April Mei Juni

ex. 1 1 1
ngobatan DM
enderita Hipertensi Yang Berobat
Septembe Novembe
Juli Agustus Oktober Desember
r r
 Januari Februari Maret
Nama Pasien
Berobat Tidak Berobat Tidak Berobat
 Pemantauan ODGJ Yang Berobat Rutin
Maret April Mei Juni Juli

Tidak Berobat Tidak Berobat Tidak Berobat Tidak Berobat

erobat Rutin
Juli Agustus September Oktober November

Tidak Berobat Tidak Berobat Tidak Berobat Tidak Berobat

November Desember

Tidak Berobat Tidak

 1 2 3 4 5
Nama Pasien
Y T Y T Y T Y T Y
5 6 7 8 9 10
T Y T Y T Y T Y T Y
 Kepatuhan Melaksanakan S
10 11 12 13 14 15
T Y T Y T Y T Y T Y
elaksanakan SBAR dan TBK via Telepon/Tertulis
15 16 17 18 19 20
T Y T Y T Y T Y T Y
20 21 22 23 24 25
T Y T Y T Y T Y T Y
25 26 27 28 29 30
T Y T Y T Y T Y T Y
30 31
T Y T
 Pemantauan O
Bulan : Januari
Tanggal 1 2 3 4

Jumlah Keseluruhan
Obat Yang Perlu di
wasspadai

Jumlah Obat-obatan
LASA

Bulan : Januari
Tanggal 1 2 3 4

Jumlah Keseluruhan
Obat Yang Perlu di
wasspadai
Jumlah Obat-obatan
LASA

Bulan : Januari
Tanggal 1 2 3 4
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup

Bulan : Januari
Tanggal 1 2 3 4
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup

Bulan : Januari
Tanggal 1 2 3 4
Pelayanan Buka
Pelayanan Tutup
tauan Obat (High Alert) (Edit lg y
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Edit lg yo yuk yakin aku padamu
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
adamu)
25 26 27 28 29 30 31

25 26 27 28 29 30 31
25 26 27 28 29 30 31

25 26 27 28 29 30 31

25 26 27 28 29 30 31