Kartu Pemeriksaan Jentik Rumah/ Lingkungan

Nama KK/TTU/TTI :
RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Bulan/Tahun :

Minggu 1 minggu 2 Paraf Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5 Paraf

Bulan Koordinator Koordinator
Jumantik Jumantik
Jentik (+ / - ) Jentik (+ / - )

Dec-18

Jan-19

Feb-19

Mar-19

Apr-19

May-19

Jun-19

Jul-19

Aug-19

Sep-19

Oct-19

November 019

Dec-19
 Formulir Lengkap Jumantik Rumah/Lingkungan

Nama Pemilik Rumah/Bangunan :

Penanggung Jawab :
Alamat :
No. Tlpn Penanggung Jawab :

Paraf
Tempat Diperiksa Pemeriksa
Paraf Paraf PKM
Tanggal Pemeriksa
No. Bulan Minggu Kasus DBD Pemeriksa
Pemeriksaan Penanggun
Pembuang Penampunga g Jawab Kader
Dispenser Vas Bunga Talang Bak Mandi Lain-Lain
an AC n Air Lainnya

Pertama
Kedua
1 Mei
Ketiga
Keempat
Pertama
Kedua
2 Juni
Ketiga
Keempat
Pertama
Kedua
3 Juli
Ketiga
Keempat
Pertama
Kedua
4 Agustus
Ketiga
Keempat
Pertama
Kedua
5 September
Ketiga
5 September

Keempat
Pertama
Kedua
6 Oktober
Ketiga
Keempat
Pertama
Kedua
7 November
Ketiga
Keempat
Pertama
Kedua
8 Desember
Ketiga
Keempat
 Form Hasil Pemantauan Jentik Oleh Koordinator Jumantik

RT :
RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Tahun :

HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

No. Nama KK
Jan Feb Mar Apr Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total +
Total -

Nama Koordinator Jumantik

 FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR

Nama RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Bulan :
Tahun :

Rumah yang Diperiksa Jentik

No. RT Keterangan
Jumlah Positif Negatif ABJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total

Nama Supervisor
 FORMULIR DATA ABJ PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Bulan :
Tahun :

Rumah Yang Diperiksa Jentik

No. Nama Desa Keterangan
Jumlah Positif Negatif ABJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total

Kepala Puskesmas