Kartu Pemeriksaan Jentik Rumah/ Lingkungan

Nama KK/ TTU/ TTI :

RT :
RW :
Desa /Kelurahan :
Bulan/Tahun :

Paraf Koordinator
Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
Bulan Jumantik
Jentik (+/-)
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
emeriksaan Jentik Rumah/ Lingkungan

Paraf Koordinator
Jumantik
 FORM HASIL PEMANTAUAN JENTIK OLEH KOORDINATOR JUMANTIK
RT :
RW :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Tahun :

Nama KK HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust

Total +
Total -
N JENTIK OLEH KOORDINATOR JUMANTIK

HASIL PENCATATAN PEMANTAUAN JENTIK

Sep Okt Nov Des

Nama Koordinator Jumatik

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
JL. Raya Banjaran NO. 550 Km 14 Pameungpeuk - Bandung (022) 85938092 Kode Pos 40376
Email : pkmpameungpeukbandungkab@gmail.com
FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR
Nama RW :
Desa / Kelurahan :
Bulan :
Tahun :

Rumah yang diperiksa Jentik

No RT
Jumlah Positif Negatif ABJ
 TOTAL
Mengetahui, Pameungpeuk,
Kepala Puskesmas Pameungpeuk Supervisor

dr. Yulia Amrita Ilma Septipani Alpiya

NIP. 19650712 200212 2 001 NRP. 873.3204.11.0
NTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
4 Pameungpeuk - Bandung (022) 85938092 Kode Pos 40376
mpameungpeukbandungkab@gmail.com
MULIR DATA ABJ SUPERVISOR

KETERANGAN
Pameungpeuk, 2019
Supervisor

Ilma Septipani Alpiyah, SKM

NRP. 873.3204.11.02.025
 FORMULIR DATA ABJ PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Bulan :
Tahun :

Rumah yang diperiksa Jentik

No Nama Desa
Jumlah Positif Negatif ABJ

TOTAL

Nama Supervisor

…………………………….
 KETERANGAN

a Supervisor

…………………….
 PEMERINTAH KABUPA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
JL. Raya Banjaran NO. 550 Km 14 Pameungpeuk - Bandung (022
Email : pkmpameungpeukbandungkab@gm

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK TAHU

(UNTUK KELUARGA)
Kecamatan :
DESA/KELURAHAN :
RT / RW :
NAMA KK :
BULAN :

MINGGU I MINGGU II MINGGU III

No. KONTAINER PARAF PARAF
JML JML + JML JML + JML JML +
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bak Kamar Mandi

2 Dispenser

3 Kulkas

4 Vas Bunga

5 Pot Bunga

6 Tempayan

7 Penampungan Air Hujan

8 Barang Bekas

9 Tempat Minum Burung

10 Belakang Kulkas

11 Ember

12 Toran
13 Lain-lain
*KETERANGAN
Kolom 3, 5, 7, 9, 11 : Diisi dengan jumlah kontainer yang
diperiksa
: Diisi dengan jumlah kontainer yang positif
Kolom 4, 6, 8,10, 12 jentik
: Diisi dengan jumlah kontainer yang
Kolom 13 diperiksa
: Diisi dengan jumlah kontainer yang positif
Kolom 14 jentik
 RINTAH KABUPATEN BANDUNG
AS KESEHATAN
MAS PAMEUNGPEUK
ngpeuk - Bandung (022) 85938092 Kode Pos 40376
gpeukbandungkab@gmail.com

RIKSAAN JENTIK TAHUN 2019

TUK KELUARGA)

MINGGU IV MINGGU V JUMLAH KONTAINER

PARAF PARAF PARAF
JML JML + JML JML+ JML JML +
9 10 11 12 13 14