Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km 13,5 No. 20Katapang Kode Pos 40971 Tlp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK PUSKESMAS KATAPANG


Nama KK :
Desa :
Rw /Rt :

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5


Paraf Koordinator Paraf Koordinator
Bulan
Jentik -/+ Jumantik Jentik -/+ Jumantik

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km 13,5 No. 20Katapang Kode Pos 40971 Tlp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km 13,5 No. 20Katapang Kode Pos 40971 Tlp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

FORM HASIL PEMANTAUAN JENTIK OLEH KOORDINATOR JUMANTIK


RT/ RW : TAHUN :
DESA :
KECAMATAN :

Hasil Pencatatan Pemantauan Jentik


Nama KK Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nov Des

Total +
Total -

Koordinator Jumantik
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km 13,5 No. 20Katapang Kode Pos 40971 Tlp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km 13,5 No. 20Katapang Kode Pos 40971 Tlp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

FORMULIR DATA ABJ SUPERVISOR


RW :
DESA : KECAMATAN :
BULAN : TAHUN :

Anda mungkin juga menyukai