PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN DAYEUHKOLOT
PUSKESMAS CANGKUANG
Jln. Ters. Palasari No. 357 Ds. Cangkuang Kulon Telp. 54415130 Kode Pos 40239
e_mail : pkmcangkuang_bandungkab@yahoo.com
 

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

PUSKESMAS CANGKUANG
TAHUN 2018

Bulan
No Uraian Tugas Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1 Pemeliharaan Listrik
Meteran Listrik
Genset

2 Pemeliharaan Air
Jet Pump

3 Pemeliharaan TPS
TPS Limbah

4 Pemeliharaan Gas
Tabung Oksigen

5 Pemeliharaan Roda 4
Puskesmas Keliling Roda 4

6 Pemeliharaan Jaringan
Jaringan Internet

7 Pemeliharaan APAR
APAR

Mengetahui, Pemeriksa,
Ka. Puskesmas Cangkuang

Endi Suandi
dr. Reymond Pangihutan NIP. 19630613 199103 1 005
NIP. 19770714 201001 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN DAYEUHKOLO
PUSKESMAS CANGKUANG
Jln. Ters. Palasari No. 357 Ds. Cangkuang Kulon Telp. 54415130 Kode Pos
e_mail : pkmcangkuang_bandungkab@yahoo.com
 

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING URAIAN TUGAS PENANGGUNG JA

PUSKESMAS CANGKUANG
TAHUN 2018

Hasil Monitoring
No Program Penanggung Jawab
Sesuai
1 Lansia Komariah, A.md., Keb
2 Gizi Iwan Kadarisman, A.MG
3 Imunisasi Erinayani Kusman, S.ST
4 KIA Karnijah Nandarwati, A.md., Keb
5 Gigi dan Mulut drg. Wenny Florentina
6 Kes Gigi dan UKM Agus Dudung Hidayat
7 Promkes Agus Dudung Hidayat
8 Kesling Iin Herlina Abas
9 UKS Agus Dudung Hidayat
10 Pelayanan Umum dr. Ferry Nurhayati
11 Pelayanan Gawat Darurat Rini Sapariani
12 HIV/IMS Erinayani Kusman, S.ST
13 Kesehatan Kerja Agus Dudung Hidayat
14 Kesehatan Mata Manda El-Shinta
15 Kesehatan Jiwa Rini Sapariani
16 Surveilans Wilva Yonelisa
17 Kesehatan Anak Erinayani Kusman, S.ST
18 Perkesmas
19 Prolanis dr. Ferry Nurhayati
PATEN BANDUNG
SEHATAN
ATAN DAYEUHKOLOT
CANGKUANG
Kulon Telp. 54415130 Kode Pos 40239
andungkab@yahoo.com

N TUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

CANGKUANG
2018

Hasil Monitoring
Masalah Tindak Lanjut Keterangan
Tdk Sesuai

Cangkuang, Agustus 2018

Yang Melakukan Monitoring
Ka. Puskesmas Cangkuang

dr. Reymond Pangihutan

NIP. 19770714 201001 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN DAYEUHKOLOT
PUSKESMAS CANGKUANG
Jln. Ters. Palasari No. 357 Ds. Cangkuang Kulon Telp. 54415130 Kode Pos 40239
e_mail : pkmcangkuang_bandungkab@yahoo.com
 

RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PERTEMUAN TATA RUANG

PUSKESMAS CANGKUANG
TAHUN 2018

No Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Biaya

5
 BANDUNG
TAN
DAYEUHKOLOT
KUANG
. 54415130 Kode Pos 40239
@yahoo.com

TEMUAN TATA RUANG

UANG

Waktu Tempat Indikator Penilaian Evaluasi

Cangkuang, Agustus 2018

Ka. Puskesmas Cangkuang

dr. Reymond Pangihutan

NIP. 19770714 201001 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN DAYEUHKOLOT
PUSKESMAS CANGKUANG
Jln. Ters. Palasari No. 357 Ds. Cangkuang Kulon Telp. (022)54415130 Kode Pos 40239
e_mail : pkmcangkuang_bandungkab@yahoo.com
 

RENCANA TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN ASET DAN ALAT KESEHATAN

PUSKESMAS CANGKUANG
TAHUN 2018

Biaya
No Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Waktu Tempat Keterangan
Sumber
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tercatatnya aset dan alkes di KIR Tiap ruangan di Penanggung Jawab Puskesmas
1 Pencatatan dan Pelaporan Aset BLUD Setiap Semester
tiap ruangan puskesmas Barjas Cangkuang

Penanggung Jawab Puskesmas

2 Rekonsiliasi Barjas barang aset di Entry ke SIMDA barang dan Aset BLUD Setiap Semester
Barjas Cangkuang

Semua barang terpelihara dengan

Penanggung Jawab Setiap Akhir Puskesmas
3 Pemeliharaan Alat dan Barang pemeriksaan dan pengontrolan barang dan Aset BLUD
Barjas Bulan Cangkuang
setiap bulan
Alat kesehatan supaya lebih
Penanggung Jawab Puskesmas
4 Kalibrasi Alat Kesehatan akurat dan baik untuk Alat Kesehatan BLUD 1 tahun/ 1 kali
Barjas Cangkuang
dipergunakan
Memonitoring kelengkapan dan
Penanggung Jawab Setiap Akhir Puskesmas
5 Monitoring dan Evaluasi perawatan alat dan barang di barang dan Aset BLUD
Barjas Tahun Cangkuang
puskesmas

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Cangkuang Pembantu Pengurus Barang,

dr. Reymond Pangihutan Iwan Kadarisman, AMG

NIP. 19770714 201001 1 020 NIP. 19711018 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN DAYEUHKOLOT
PUSKESMAS CANGKUANG
Jln. Ters. Palasari No. 357 Ds. Cangkuang Kulon Telp. 54415130 Kode Pos 40239
e_mail : pkmcangkuang_bandungkab@yahoo.com
 

BUKTI TINDAK LANJUT KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI

PUSKESMAS CANGKUANG
TAHUN 2018

Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut

No Permasalahan Analisa Penyebab
Kegiatan Waktu Tujuan

Cangkuang, Agustus 2018

Ka. Puskesmas Cangkuang

 dr. Reymond Pangihutan
NIP. 19770714 201001 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAJADI
Jln Raya Soreang Ciwidey,.KM 6 .email ; pkmsukajadi_Bandungkab@yahoo com
Kabupaten Bandung – Propinsi jawa Barat
 

BUKTI MONITORING PELAKSANAAN DAN FUNGSI PRASARANA YANG ADA

PUSKESMAS SUKAJADI
TAHUN 2019

Fungsi Prasarana yang Unit Pelayanan Petugas Monitor Hasil Monitoring

No Keterangan
dimonitoring
1 Pemeliharaan Listrik
Meteran Listrik Pkm Sukajadi Silvia Mustika terlaksana
2 Pemeliharaan Air
Pompa Air Pkm Sukajadi Silvia Mustika terlaksana
3 Pemeliharaan TPS
TPS Limbah Pkm Sukajadi Silvia Mustika terlaksana
4 Pemeliharaan Gas
Tabung Oksigen Pkm Sukajadi Silvia Mustika terlaksana
5 Pemeliharaan Roda 4
Puskesmas Keliling Roda 4 Pkm Sukajadi Silvia Mustika terlaksana dilakukan service
6 Pemeliharaan Jaringan
Jaringan Internet Pkm Sukajadi Silvia Mustika terlaksana
7 Pemeliharaan APAR
APAR Pkm Sukajadi Silvia Mustika terlaksana Diisi ulang

Mengetahui, Pemeriksa,
Ka. Puskesmas Sukajadi
dr. Hj. Yuniar Sri Maulani Silvia Mustika
NIP. 19710603 200212 2 006 NRP. 873.3204.17.02.11
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN DAYEUHKOLOT
PUSKESMAS CANGKUANG
Jln. Ters. Palasari No. 357 Ds. Cangkuang Kulon Telp. (022)54415130 Kode Pos 40239
e_mail : pkmcangkuang_bandungkab@yahoo.com
 

CATATAN JADWAL PERAWATAN

PEKERJAAN PADA SETIAP KM/ BULAN BERIKUTNYA, LIHAT JADWAL PERAWATAN BERKAL
TAHUN 2018

No KM TANGGAL KETERANGAN

SERVIS GRATIS 1000 KM

1 MEREK OLI:
SPESIFIKASI OLI:
SERVIS GRATIS 5000 KM
2 MEREK OLI:
SPESIFIKASI OLI:
SERVIS GRATIS 5000 KM
3 MEREK OLI:
SPESIFIKASI OLI:
.
4 MEREK OLI:
SPESIFIKASI OLI:
SERVIS GRATIS 5000 KM
5 MEREK OLI:
SPESIFIKASI OLI:

Mengetahui,
Ka. Puskesmas Cangkuang

dr. Reymond Pangihutan

NIP. 19770714 201001 1 020
G

KOLOT
G
Kode Pos 40239

L PERAWATAN BERKALA

TANDA TANGAN STAMPEL

BERES