CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH

UPT PUSKESMAS LAHEI I

No ITEM STANDAR KONDISI SAAT INI KETERANGAN

1 Persediaan Air Tandon >75%

2 Fungsi Pompa Air: Baik  Baik  Rusak

3 Kelistrikan Pompa Baik  Baik  Rusak

4 Pengurasan Bak Tandon Air Baik  Baik  Rusak

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Kepala Puskesmas Lahei I Petugas :

…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN PERPIPAAN DAN KRAN AIR BERSIH
UPT PUSKESMAS LAHEI I

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1.

4.

5.

6.

7.

8.

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Kepala Puskesmas Lahei I Petugas :

…………………………………………