PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN

DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN

BERBAHAYA
Nomor :UKP/DT/2017/00
Terbitke : 01
Daftar No.Revisi : 00
Tgl.Diberlaku : 2-01-2017 Puskesmas
Tilik kan
abcd
Halaman :1/2

Unit : ………………………………………………………………...
Nama Petugas : ………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : .………………………………………………………………..

TIDAK
NO KEGIATAN SESUAI
SESUAI
Apakah petugas memantau pelaksanaan inventarisasi
1. bahan-bahan yang berbahaya yang ada di setiap
ruangan
Apakah petugas memantau pelaksanaan pengelolaan
2. bahan berbahaya dan cara penanganan bahan
berbahaya
Apakah petugas memantau penempatan bahan-bahan
3.
yang berbahaya pada tempat yang telah ditentukan
Apakah petugas memantau permintaan ijin penggunaan
4.
bahan-bahan berbahaya
Apakah petugas memantau penggunaan bahan-bahan
5.
berbahaya.
Apakah petugas memantau pencatatan penggunaan
6.
bahan berbahaya
Apakah petugas memantau penempatan kembali bahan-
7.
bahan berbahya yang telah digunakan
Apakah petugas memantau pelaksanaan pemantauan
8. secara berkala sekurang-kurangnya 6 bulan sekali
terhadap bahan berbahaya
Apakah petugas melakukan pemantauan catatan
9. terhadap bahan-bahan berbahaya yang telah habis masa
berlakunya
Apakah petugas pemantau melaporkan hasil
10. pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya kepada kepala puskesmas
Apakah petugas pemantau melaporkan hasil
pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan
11.
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
kepada Kepala Puskesmas
Jumlah

Compliance rate ( CR )
Pelaksana/Auditor

(……
…………………………)