LEMBAR STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN/KLIEN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI

PUSKESMAS : ______________________

KECAMATAN : ______________________

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN No. Reg:

Nama pasien/klien : _________________ Nama KK : _____________________

Umur : ____________________ ( hari/bulan/tahun)

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

Pekerjaan : ________________

Alamat : ___________________________________________________

: Dusun ___________________ RT/RW ___________________

: Desa _________________________

Golongan : Umum/BPJS/ lain-lain : ____________________

Tanggal

Inspeksi Kesehatan
Konseling
Lingkungan
Tanggal Intervensi Ket
Kondisi/Masala
Saran/Rekomendai Tanggal Hasil
h