Lampiran 1

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI TEMPAT WISATA UMUM)

1. Nama Toilet Umum :

2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
4. Tanggal Pemeriksaan :
5. a. Beri tanda √ pada pada kotak (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom
5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

KOMPONEN YANG
NO VARIABE BOBOT NILAI SKORE
L UPAYA DINILAI
1 2 3 4 5 6
A UMUM
1 Lingkungan  Bersih 4
 Tidak terdapat genangan air 3
8
 Air limbah mengalir dengan
3
lancer
B FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih  Tersedia dengan jumlah
4
yang cukup
 Memenuhi persyaratan fisik 3
16
 Tersedia kran umum dalam
jumlah yang cukup (min 1 3
buah kran untuk radius 20m)
2 Toilet  Bersih dan terpelihara 3
Umum  Toilet dihubungkan dengan
16
saluran air kotor kota atau 2
septic tank
  Jumlah toilet sbb: untuk
setiap 80 pengunjung wanita
1 buah jamban. Untuk setiap 2
100 pengunjung pria 1 buah
jamban.
 Toilet pria terpisah dengan
2
toilet wanita.
3 Pembuanga  Dilakukan pengolahan
n Air sendiri atau pengolahan 5
Limbah perkotaan.
16
 Disalurkan melalui saluran
tertutup, kedap air dan 5
lancar.
4 Pembuanga  Tersedia tempat sampah
n sampah dengan jumlah yang cukup
3
(min 1 buah tempat sampah
untuk setiap radius 20m).
 Kuat, tahan karat, kedap air,
14 permukaan halus dan rata, 3
berpenutup.
 Tersedia TPS yang
2
memenuhi syarat.
 Pengangkutan sampah dari
2
TPS min 3 harisekali.
C LAIN – LAIN
1 Sarana  Terdapat tanda – tanda
6
penyuluhan sanitasi (slogan, poster, dll)
12  Tersedia alat pengeras suara
untuk memberikan 4
penerangan/penyuluhan.
2 Sarana/fasili  Tersedia poliklinik/balai
6
tas pengobatan.
kesehatan 12  Tersedia min 1 kotak P3K
yang berisiobat – obatan 4
sederhana
3 Alat  Tersedia alat pemadam
pemadam 8 kebakaran yang berfungsi 6
kebakaran baik dan mudah dijangkau
  Terdapat penjelasan tentang
4
cara penggunaannya
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE

Sumber : M. Ichsan Sujarno dan Sri Muryani 2018 tentang Sanitasi Transportasi,
Pariwisata, dan Matra.
Lampiran 2

CARA PENILAIAN CHECKLIST

VARIABEL UPAYA

I II III

70% 65,5% 60%

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛

Variabel Upaya I = 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (80)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛

Variabel Upaya II = 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (604)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛

Variabel Upaya III = 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (320)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛

Skore Keseluruhan = 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (1004)

Dinyatakan Laik Sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnyan

65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya sesuai
tabel diatas.