SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

Formulir Inspeksi Sanitasi

Jenis Sarana Sistem Perpipaan
I.

Umum
01 Lokasi

02 Nama Sarana

03 Pemilik

04 Alamat

(a)

Penduduk dilayani dengan :

05 Sambungan rumah
06 Kran umum
07 Jumlah semua

(b)

Jumlah Produksi Air :

08 Rata-rata sehari
09 Rata-rata setahun
10 Tidak diketahui

(c)

Penyetopan pengaliran selama setahun lalu :

11 Jumlah Kejadian
12 Tidak diketahui

II.

SUMBER AIR
(a)

Air Tanah
13 Apakah sekeliling sumur tempat pengambilan
air tidak ada sumber berpotensi pencematan ?

(b)

Air Permukaan

Ya

Tidak

14 Apakah letak bangunan mengambil menjauh

dari arah aliran pengotoran ?
15 Apakah ujung pina pengambilan terletak
pada kedalaman dan jarak dari dasar sumber
benar ?
16 Apakah pipa bangunan penangkap dalam
kedudukan kuat dan stabil ?
17 Apakah

bangunan

penangkap

berfungsi

dengan baik?
(c)

Air Hujan
18Apakah permukaan penangkap air tidak
terdapat tumbuhan dan kotoran

Ya
19Apakah

terdapat

perlengkapan

untuk

membelokkan aliran air kepembuangan bagi

air hujan yang jatuh pada awal turun ?
III.

BANGUNAN PENANGKAP DAN PENGOLAHAN

AIR

(a)

Sumur gali
20 Apakah

peralatan

untuk

menaikkan air (ember, tali dan

lain lain) tidak disentuh oleh
pemakai,

binatang,

burung,

serangga dan lain-lain, dan

apakah

air

yang

sudah

terangkat tidak memungkinkan

mengalir

kembali

kedalam

sumur ?
21 Apakah ada lantai atau dinding
yang

rapat

mencegah

sehingga
setiap

dapat
air

Tidak

permukaan
terutama

kedalam
bila

terjadi

sumur
banjir

ditempat itu ?
(b)

Mata Air
22 Apakah ada selokan untuk membelokkan
arah aliran air permukaan ?
23 Apakah ruang penampungan air dilengkapi
lubang pemeriksa (manhole)
24 Apakah ada pipa pengurat ?
25 Apakah

semua

bagian

yang

terbuka

terlindung dari masuknya binatang dan

manusia.
(c)

Sumur Bor
26 Apakah

ada

lantai

rapat

air

dengan

kemiringan cukup disekitar casing pompa

untuk mencegah masuknya air permukaan ?
27 Apakah casing sumur menonjol setinggi
30cm diatas lantai dan tidak retak ?
28 Apakah ada pipa casing kebawah paling
sedikit 3 meter dari muka tanah dan tidak
retak ?
29 Apakah air didaerah sekitar sumur bisa
mengalir menjauh ?
(d)

Infiltration Gailleries
30 Apakah

infiltration

galleries

mempunyai

manhole ?
Ya
31 Apakah manhole dilindungi dengan tutup
dan gembok ?
32 Apakah ada lantai rapat air untuk mencegah
masuknya air permukaan ?

Tidak

33 Apakah casing menonjol 30 cm keatas lantai

dan tidak retak ?
34 Apakah ada pipa casing kebawah paling
sedikit 3 meter dari muka tanah dan tidak
retak ?
35 Apakah air didaerah sumur bisa mengalir
menjauh ?
(e)

Saringan Pasir Lambat

36 Apakah

kekeruhan

air

yang

mengalir

kedalam saringan pasir lambat kurang dari

15 NTU?
37 Apakah kekeruhan air yang keluar dari
saringan pasir lambat kurang dari 5 NTU ?
(f)

Koagulasi/Pengendapan
38 Apakah mixer koagulan berfungsi dengan
baik dan pembubuh koagulan dengan tepat
kontrol ?
39 Apakah persediaan koagulan sampai saat
pengedropan yang akan datang mencukupi?
40 Apakah bak penggumpulan bekerja dengan
baik ?
41 Apakah kekelurahan air yang meninggalkan
bak pengendapan dibawah 10 NTU?

(g)

Saringan Pasir Cepat

42 Apakah kekelurahan air yang telah selesai
disaring kurang dari 5 NTU ?
43 Apakah pencatatan frekuensi dan waktu
antara pencucian (back washing) dilakukan ?

(h)

Proses Laboratorium Kontrol

44 Apakah ada peralatan untuk melakukan jas
tes ?

45 Apakah

tersedia

alat

untuk

mengukur

kekeruhan ?
46 Apakah tersedia alat untuk mengukur pH?
47 Apakah pencatatan hasil tes dan analisa
dilakukan ?
(i)

Pengolahan Air Hujan

Ya

48 Apakah air diolah dengan saringan pasir

cepat/lambat ?
49 Apakah

kekeruhan

air

setelah

melalui

penyaringan kurang dari 5 NTU ?

IV.

DESINFEKSI
50 Apakah pada saat inspeksi khlorinasi sedang
dilakukan ?
51 Apakah khlorinasi dilakukan secara terus
menerus ?
52 Apakah peralatan khlorinasi berfungsi dengan
benar ?
53 Apakah terdapat waktu kontak 30 menit atau
lebih ?
54 Apakah ada cukup persediaan khlor atau
kaporit untuk beberapa waktu yang akan
datang ?
55 Apakah ada kegiatan pengukuran total khlor
atau sisa khlor pada air yang telah diolah ?
56 Apakah

pencatatan

harian

khlorinasi

dikerjakan ?
V.

RESERVOIR PENYIMPANAN
57 Apakah reservoir mempunyai lubang periksa
manhole ?
58 Apakah manhole terlindung dengan penutup
dan bergembok ?
59 Apakah ujung luat pipa udara, pipa peluap
menghadap kebawah ?

Tidak

60 Apakah pipa udara dan pipa peluap dilindungi

dengan nyaman ?
61 Apakah air hujan dapat dicegah sehingga
tidak masuk kedalam reservoir ?
VI.

JARINGAN DISTRIBUSI
62 Apakah pada jaringan distribusi tidak ada
kebocoran ?
63 Apakah tekanan air dapat dipertahankan
terus menerus diseluruh sistem ?
64 Apakah tidak ada cross-connetion dengan air
berkualitas jelek ?
65 Apakah bagian-bagian pokok yang baru atau
perbaikan telah didisinfeksi ?
Ya

Tidak

66 Apakah pada berbagai titik didalam sistem

mempunyai sisa khlor ?
67 Apakah tidak ada problem back-siphonage
pada sistem ?
68 Apakah

ada

peraturan

plumbing

yang

berhubungan dengan back-siphonage ?

VII.

PETUGAS OPERATOR PENYEDIAAN AIR

69 Apa pendidikan kepada pengelola :
Universitas

Sekolah Lanjutan

Sekolah Dasar

Lain lain..

70 Apa tingkat latihan Kepala Unil dalam bidang pengolahan air :

Universitas

Akademi Teknik

Kursus Pendek

Tidak Pernah

71 Berapa tahun pengalaman kepala unit dalam pengolahan air ?

tahun

72 Berapa tahun kepala unit bekerja pada pengolahan ini ?

tahun

73 Apakah ia bekerja full-time ?

ya

Tidak

74 Apakah jumlah tenaga yang ada mencukupi ?

ya

Tidak

75 Apakah kualitas tenaga yang ada memadai ?

ya

Tidak

76 Apa pendidikan akademis kepala laboratorium (jika ada)

VIII.

Universitas

Sekolah lanjutan

Sekolah Dasar

Lain lain

PENGAMATAN KONSUMEN
77 Sebagian besar pengaduan dan komentar adalah :
(i)

(ii)

(iii)

IX.

TINDAKAN PERBAIKAN
78 Perintah perbaikan kerusakan menurut prioritas
(i)

(ii)

(iii)

79 Perbaikan yang disarankan

(i)

(ii)

(iii)

X.

HUBUNGAN DENGAN INSPEKSI YANG LALU

80 Tanggal inspeksi yang lalu

Tgl

81 Apakah usulan tindakan perbaikan

bulan

tahun

ya

tidak

dilaksanakan dengan segera ?

82 Tindakan perbaikan mana yang tidak dapat dilaksanakan ?
(i)
(ii)

(iii)

XI.

KELENGKAPAN DATA INSPEKSI

83 Tanggal inspeksi

Tgl

bulan

tahun

Tanda Tangan Petugas Inspeksi

Sanitasi

(.)

SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : SUMUR GALI
I.

KETERANGAN UMUM
1. Lokasi

: Puskesmas
Desa

2. Kode Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: Tanda tangan.

4. Tanggal kunjungan

: .

5. Apakah sampel/contoh air telah diambil..Contoh No.

6. Golongan Celiform/100 ml = .
Kelas

(diisi A/B/C/D/E

sesuai kelas kualitas airnya)

YA
7. Apakah airnya keruh ?
8. Apakah airnya berwarna ?

TIDAK

9. Apakah airnya berasa ?

10. Apakah airnya berbau ?
II.

URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA
1. Apakah

ada

jamban dalam
jarak

10

sekitar sumur
yang

dapat

menjadi
sumber
pencemaran
?
2. Apakah

ada

sumber
pencemaran
lain
jarak

dalam
10

sumur

(mis.

Kotoran
hewan,
sampah,
genangan air)
?
3. Apakah
ada/sewaktuwaktu

ada

genangan air
dalam jarak 2
m

sekitar

sumur ?

TIDAK

4. Apakah
saluran
pembuangan
air rusak/tidak
ada ?
5. Apakah lantai
semen

yang

mengitari
sumur
mempunyai
radius kurang
dari 1 m ?
6. Apakah
ada/sewaktuwaktu ada air
di atas lantai
semen
sekeliling
sumur ?
7. Apakah

ada

keretakan
pada

lantai

sekitar sumur
yang
memungkinka
n

air

merembus ke
dalam
sumur ?
8. Apakah
ember
tali

dan
limba

sewaktuwaktu

diletakkan
sedemikian
rupa
sehingga
memungkinka
n
pencemaran
?
9. Apakah

bibir

sumur (cincin)
tiak sempurna
sehingga
memungkinka
n

air

merembes ke
dalam
sumur ?
10. Apakah
dinding
semen
sepanjang ke
dalam

dari

m
atas

permukaan
tanah

tidak

diplester
cukup
rapat/sempur
na ?
JUMLAH SKOR RISIKO :
SKOR RISIKO PENCEMARAN
9 10 = amat tinggi

3 5 = sedang

68

0 2 rendah

= tinggi

III.

HASIL DAN SARAN

(daftar

No. 1 10)
Nomor-nomor penting dari risiko pencemaran
dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan
perbaikan.

Tanda tangan sanitarian

SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : POMPA TANGAN DANGKAL/DALAM
I.

KETERANGAN UMUM
1. Lokasi

: PUSKESMAS
DESA/KELURAHAN.

2. Kode Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: Tanda tangan.

4. Tanggal kunjungan

: //Jam

5. Apakah telah diambil sampel airnya ? YA/TIDAK

6. Golongan Celiform/100 ml =

sampel :
Kelas

(diisi A/B/C/D/E

sesuai kelas kualitas airnya)

YA
7. Apakah airnya keruh ?
8. Apakah airnya berwarna ?
9. Apakah airnya berasa ?
10. Apakah airnya berbau ?

TIDAK

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA

1. Apakah

ada

jamban dalam
jarak

10

sekitar sumur
pompa
tangan ?
2. Apakah

ada

sumber
pencemaran
lain
jarak

dalam
10

sekitar pompa
tangan.
Misalnya

kotoran
hewan,
sampah,
genangan air
dan lain-lain ?
3. Apakah
ada/sewaktuwaktu

ada

genangan air
dalam jarak 2
m

sekitar

pompa ?
4. Apakah
saluran
pembuangan
air

limbah

TIDAK

rusak/tidak
ada ?
5. Apakah lantai
semen

yang

mengitari
sumur
mempunyai
radius kurang
dari 1 m ?
6. Apakah
ada/sewaktuwaktu

ada

genangan air
di atas lantai
semen
sekeliling
pompa
tangan ?
7. Apakah

ada

keretakan
pada

lantai

semen

di

sekeliling
pompa
tangan ?
8. Apakah
dudukan
pompa
tangan

yang

berbatasan
dengan lantai
kurang
rapat/lepas,
yang

memungkinka
n

air

merembes
masuk

ke

dalam sumur
pompa
tangan ?
JUMLAH
SKOR RISIKO PENCEMARAN
8 -

= amat tinggi (AT)

6-7

= tinggi (T)

3-5

= sedang (S)

0-2

= rendah (R)

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 8

Tanda tangan sanitarian

SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : PENAMPUNGAN AIR HUJAN
I.

KETERANGAN UMUM

1. Lokasi

: PUSKESMAS
DESA/KELURAHAN.

2. Kode Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: Tanda tangan.

4. Tanggal kunjungan

: //Jam

5. Apakah telah diambil sampel ?

6. Nomor kode sampel air

YA/TIDAK

: ..

7. Golongan Celiform/100 ml =

sampel air

Kelas

(diisi A/B/C/D/E

Kelas
:
diisi A/B/C/D/E
sesuai kelas kualitas airnya)
YA

TIDAK

8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?
10. Apakah airnya berasa ?
11. Apakah airnya berbau ?
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA

1. Apakah

tampak

adanya

pengoloan

atap/daerah penangkap air seperti kotoran

atau sampah ?
2. Apakah saluran air yang menyalurkan air
ke tangki penampungan dalam keadaan
kotor/tidak sanitasi ?
3. Apakah ada kekurangan dalam bak
filter/penyaringan air masuk ke dalam
tangki,

seperti tidak ada kerikil ?

4. Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole)

yang tidak tertutup rapat ?
5. Apakah ada kerusakan di dalam dinding
atau atap dari tangki, misalnya keretakan,

TIDAK

yang memungkinkan air dari luar masuk ke

dalam tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
7. Apakah pipa peluap berada pada posisi
yang tidak sanifer seperti menghadap ke
atas atau tidak ditutup kasa ?
8. Apakah baik pengambilan air tidak sanifer ?
9. Apakah ada sumber pencemar lain di
sekitar tangki atau darah pengambilan air,
misalnya kotoran ?
10. Apakah ember diletakkan sedemikian rupa
sehingga mungkin dapat tercemar ?

JUMLAH
JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :
9 10 = amat tinggi

6 8 = tinggi

35

0 2 rendah

= sedang

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Tanda tangan sanitarian.

SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERLINDUNGAN MATA AIR/SUMUR ARTESIS

I.

KETERANGAN UMUM
1. Lokasi

: PUSKESMAS

DESA/KELURAHAN.
2. Kode Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: Tanda tangan.

4. Tanggal kunjungan

: //Jam

5. Apakah telah diambil sampel airnya ?

6. Nomor kode sampel air

YA/TIDAK

: ..

7. Golongan Koliform/100 ml =

sampel :
Kelas
:
(diisi A/B/C/D/E
sesuai kelas kualitas airnya)

YA

TIDAK

8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?
10. Apakah airnya berasa ?
11. Apakah airnya berbau ?

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA

1. Apakah

konstruksi

bangunan

masih

memungkinan air huijan masuk ke dalam ?

2. Apakah

terdapat

retak-retak

pada

bangunan ?
3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada
bangunan ?
5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi
dengan lubang pemeriksaan (manhole) ?
6. Apakah menhole tidak dilengkapi dengan
penutup ?
7. Apakah penutup menhole tidak dikunci
(digembok) dengan baik ?

TIDAK

8. Apakah
(peluap,

semua

pipa

bagian

hawa)

yang

tidak

terbuka
terlindung

terhadap masuknya serangga/bintang ?

JUMLAH
JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :
78

= amat tinggi (AT)

5 6 = tinggi (T)

34

= sedang (S)

0 2 = rendah (R)

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 8

Tanda tangan sanitarian

SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : TERMINAL AIR (TA)

I.

KETERANGAN UMUM
1. Lokasi

: PUSKESMAS

DESA/KELURAHAN.
ALAMAT JL. ..
2. Kode Sarana TA

: .

3. Nama Pengelola TA

: Tanda tangan.

4. Tanggal kunjungan

: //Jam

5. Jumlah Jiwa Dilayani

: orang

6. Lama waktu pelayanan/hari : jam

7. Rata-rata konsumsi/orang/hari :
iter
8. Apakah telah diambil sampel airnya ?
9. Nomor kode sampel air

YA/TIDAK

: ..

10. Golongan Koliform/100 ml, contoh air : ...

Kelas
:
(diisi A/B/C/D/E
sesuai kelas kualitas airnya)

YA

TIDAK

11. Apakah airnya keruh ?

12. Apakah airnya berwarna ?
13. Apakah airnya berasa ?
14. Apakah airnya berbau ?
II. DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA

1. Apakah bak/tangki bagian atas retak

memungkinkan air hujan/rembesan masuk
ke dalam bangunan ?
2. Apakah di atas bak/tangki kotor, banyak
debu, dan berlumut ?
3. Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak
tertutup rapat/terkunci sehingga mudah
terbuka ?

TIDAK

4. Apakah

pada

pipa

penyalur

untuk

memasukkan air dari mobil tangki ke bak

(tidak bersih terdapat kotoran dan lain-lain)
atau tidak ditutup kasa ?
5. Apakah selang penyalur (terutama bagian
ujung pipa sering sekali-sekali terkena
tanah

tanpa

diguyur/dicuci)

langsung

dipasang pada lubang pengisian tangki ?

6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
7. Apakah lantai pengambilan, penempatan
ember jerigen kotor dan ada genangan
air ?
8. Apakah

ada

genangan

air

limbah,

tumpukan sampah di sekitar bak/tangki,

atau lantai pengambilan ?
9. Apakah bagian pipa hawa dan pipa peluap
masih

memungkinkan

masuknya

serangga/binatang ?
10. Apakah dalam tangki/bak terdapat endapan
berupa lumpur halus, karat ?
JUMLAH
JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :
9 10 = amat tinggi

6 8 = tinggi

35

0 2 = rendah

= sedang

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Tanda tangan sanitarian

SURVEILAS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI PLUS

I.

KETERANGAN UMUM
1. Lokasi

: PUSKESMAS
DESA/KELURAHAN.

2. Kode Sarana

: .

3. Pemilik Sarana

: Tanda tangan.

4. Tanggal kunjungan

: //Jam

5. Apakah telah diambil sampel airnya ?

6. Nomor kode sampel air

YA/TIDAK

: ..

7. Golongan Koliform/100 ml, contoh air :

Kelas
:
(diisi A/B/C/D/E
sesuai kelas kualitas airnya)
KUALITAS AIR
YA

TIDAK

8. Apakah airnya keruh ?

9. Apakah airnya berwarna ?
10. Apakah airnya berasa ?
11. Apakah airnya berbau ?

II. DIAGNOSA KHUSUS

RISIKO
YA

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m dari

pompa tangan ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain
dalam

jarak 10 m dari pompa tangan

(misalnya :

kotoran binatang, sampah,

genangan air) ?
3. Apakah ada kolam/genangan air dalam
jarak 2 m dari lantai semen pompa
tangan ?
4. Apakah saluran pembuangan air pompa
tangan rusak/tidak ada (jarak 2 m dari
lantai) ?
5. Apakah

lantai

semen

sekeliling

sumur/pompa tangan mempunyai radius

kurang dari 1 m ?

TIDAK

6. Apakah ada genangan di atas lantai semen

di sekeliling pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar
sumur ?
8. Apakah

swaktu-waktu,

dipergunakan

sebuah ember juga, yang diletakkan pada

tempat yang dapat mencemarinya ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang
berbatasan

dengan

rapat/lepas

(yang

lantainya

kurang

memungkinkan

air

merembes masuk ke dalam saluran pompa

tangan ?
10. Apakah
disemen

dinding

sumur

cukup

rapat

sepanjang kedalaman 3 m di bawah

permukaan ?
11. Apakah penutup sumur bersih/tidak ada ?
JUMLAH
JUMLAH RISIKO PENCEMARAN :
9 10 = amat tinggi

6 8 = tinggi

35

0 2 = rendah

= sedang

III. HASIL DAN SARAN - SARAN

Untuk perbaikan pada nomor/butir 1 - 10

Tanda tangan sanitarian