PILAR 1.

STOP BABS (PERDESAAN)

DUSUN :
NAMA PENGAMAT :
TANGGAL VERIFIKASI :
No Nama KK NIK JUMLAH SKOR (YA=1/TIDAK=0) AKSES
JIWA KK KETERANGAN
1 2 3 4 AMAN LAYAK SHARING BELUM BABS BABS
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
a b c d
 PILAR 2. CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)
DUSUN :
NAMA PENGAMAT :
TANGGAL VERIFIKASI :
No Nama KK NIK JUMLAH SKOR (YA=1/TIDAK=0) KRITERIA
JIWA KK KETERANGAN
1 2 3 CTPS TIDAK CTPS
 PILAR 3. PANGAN AMAN SEHAT (PAS)
DUSUN :
NAMA PENGAMAT :
TANGGAL VERIFIKASI :
No Nama KK NIK JUMLAH SKOR (YA=1/TIDAK=0) KRITERIA
JIWA KK KETERANGAN
1 2 3 4 PAS TIDAK PAS
a b
 PILAR 4. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA (PSRT)
DUSUN :
NAMA PENGAMAT :
TANGGAL VERIFIKASI :
No Nama KK NIK JUMLAH SKOR (YA=1/TIDAK=0) KRITERIA
JIWA KK KETERANGAN
1 2 3 4 PSRT TIDAK PSRT
 PILAR 5. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA (PLCRT)
DUSUN :
NAMA PENGAMAT :
TANGGAL VERIFIKASI :
No Nama KK NIK JUMLAH SKOR (YA=1/TIDAK=0) KRITERIA
JIWA KK KETERANGAN
1 2 3 PLCRT TIDAK PLCRT
PILAR 1. STOP BABS
1. Jamban milik sendiri
2. Kloset leher angsa
3. Bangunan bawah
a. Disedot 3-5 th terakhir
/ disalurkan ke SPAL PILAR 2. CTPS
b. Tidak pernah disedot / 1. Memiliki sarana dengan
disedot > 5 th, rumah air mengalir dilengkapi
baru dengan sabun, lokasinya :
c. Lubang tanah a. Letak di dalam rumah
d. Dibuang sembarangan b. Sekitar dapur/r.makan PILAR 3. PAS
4. Jarak > 10 m dari sumur / c. Ada sabun, air mengalir 1. Mengkonsumsi air minum
Jarak < 10 m jika kedap air d. Kamar mandi tdk a. Jika tdk keruh :
termasuk sarana (Direbus, isi ulang, RO)
AKSES 2. Mengetahui waktu CTPS b. Jika keruh :
1 2 3 4 AKSES a. Setelah BAB (pengendapan/penyari PILAR 4. PSRT
a b c d b. Sebelum menyiapkan/ ngan) 1. Tidak ada sampah
1 1 1 1 Aman mengolah makanan 2. Menyimpan air minum di berserakan di lingkungan
1 1 1 1 1 Layak c. Sebelum makan wadah yang tertutup rapat sekitar rumah
Sharing d. Setelah menceboki 3. Menyimpan peralatan 2. Ada tempat sampah yang
1 1 Blm lyk anak makan dgn aman, tdk tertutup, kuat, dan mudah PILAR 5. PLCRT
1 1 1 BAB ttp e. Setelah kontak dengan kotor, tdk berdebu, dibersihkan 1. Tidak ada genangan air
0 0 0 0 0 0 0 BAB trb hewan terlindung dari hewan 3. Tidak dibakar, tidak disekitar rumah
f. Sebelum menyusui 4. Menutup makanan dan dibuang ke 2. Ada saluran pembuangan
bayi minuman yang disajikan sungai/kebun/got limbah cair yang kedap
3. Mampu mempraktekkan dgn baik dan benar 4. Telah melakukan dan tertutup
cara cuci tangan pakai pemilahan sampah 3. Terhubung dengan sumur
sabun KRITERIA resapan/IPAL komunal
1 2 3 KRITERIA KRITERIA
KRITERIA a b 1 2 3 4 KRITERIA KRITERIA
1 2 3 KRITERIA 1 1 1 1 PAS 1 1 1 1 PSRT 1 2 3 KRITERIA
1 1 1 CTPS Ada 0 TIDAK PAS Ada 0 Tdk PSRT 1 1 1 PLCRT
Ada 0 Tdk CTPS Ada 0 Tdk PLCRT