Dusun/Banjar :

Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 1. STOP BABS (PERKOTAAN)

SKOR (YA = 1 / TIDAK = 0) AKSES

NO INDUK KARTU JUMLAH JIWA
NO. NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA DALAM KK KETERANGAN
3 BELUM BABS BABS
1 2 4 AMAN LAYAK SHARING
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
a b c d
Keterangan Skor :
1. Jamban milik sendiri
2. Kloset leher angsa
3. Bangunan bawah (pilih salah satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir, atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau termasuk rumah baru dibangun
c. Lubang tanah (cubluk)
d. Tidak ada tangki septik/dibuang langsung ke drainase/kolam/sawah/sungai/
danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun
4. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m untuk cubluk (Jika <10 m maka penampungan tinja harus kedap air contoh. septic tank beton, biofil, dll.)

Keterangan Akses
- AMAN : Jika pertanyaan nomor 1, 2, 3a,dan 4 dijawab "YA"
- LAYAK, Jika pertanyaan nomor 1, 2, 3b, dan 4 dijawab "YA"
- SHARING : Jika secara bersama-sama menggunakan fasilitas sanitasi aman AMAN dan LAYAK
- BELUM LAYAK , Jika :
a. Pertanyaan nomor 1 dan 3a atau 3b atau 3c dijawab "YA" tapi pertanyaan 2 dijawab "TIDAK"
b. Pertanyaan nomor 1,2 dan 3c dijawab "YA"
c. Atau jika menggunakan bersama-sama akses yang BELUM LAYAK
-BABS TERTUTUP, Jika pertanyaan nomor 1, 2 dan 3d dijawab "YA"
- BABS TERBUKA : Jika tidak memiliki fasilitas dan tidak menggunakan fasilitas
Dusun/Banjar :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 1. STOP BABS (PERDESAAN)

SKOR (YA = 1 / TIDAK = 0) AKSES

NAMA KEPALA NO INDUK KARTU JUMLAH JIWA
NO. KETERANGAN
KELUARGA KELUARGA DALAM KK 3 BELUM BABS BABS
1 2 4 AMAN LAYAK SHARING
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
a b c d
Keterangan Skor :
1. Jamban milik sendiri
2. Kloset leher angsa
3. Bangunan bawah (pilih salah satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir, atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau termasuk rumah baru dibangun
c. Lubang tanah (cubluk)
d. Tidak ada tangki septik/dibuang langsung ke drainase/kolam/sawah/sungai/
danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun
4. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m untuk cubluk (Jika <10 m maka penampungan tinja harus kedap air contoh. septic tank beton, biofil, dll.)

Keterangan Akses
- AMAN : Jika pertanyaan nomor 1, 2, 3a,dan 4 dijawab "YA"
- LAYAK, Jika :
a. Pertanyaan nomor 1, 2, 3b, dan 4 dijawab "YA"
b. atau jika pertanyaan nomor 1, 2, 3c, dan 4 dijawab "YA"
- SHARING : Jika secara bersama-sama menggunakan fasilitas sanitasi aman AMAN dan LAYAK
- BELUM LAYAK , Jika :
a. Pertanyaan nomor 1 dan 3a atau 3b atau 3c dijawab "YA" tapi pertanyaan 2 dijawab "TIDAK"
b. Atau jika menggunakan bersama-sama akses yang BELUM LAYAK
-BABS TERTUTUP, Jika pertanyaan nomor 1, 2 dan 3d dijawab "YA"
- BABS TERBUKA : Jika tidak memiliki fasilitas dan tidak menggunakan fasilitas
Dusun/Banjar :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 2. CUCI TANGAN PAKAI SABUN

NO INDUK KARTU SKOR (YA = 1 / TIDAK = 0) KRITERIA

NO. NAMA KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KK KETERANGAN
KELUARGA 1 2 3 CTPS TIDAK CTPS
Keterangan :
1. Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
a. Sarana yang di dalam
jamban/kloset/kamar mandi tidak
b. Di sekitar tempat makan atau dapur
termasuk
c. Sarana tidak harus dibangun khusus, cukup dengan air mengalir dan sabun sudah dihitung sarana
d.Sarana di dalam jamban/toilet/kamar mandi tidak dihitung sarana
2. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)
a. Setelah BAB
b. Sebelum menyiapkan/mengolah makanan
c. Sebelum makan
d. Setelah menceboki anak
e. Setelah kontak dengan hewan
f. Sebelum menyusui bayi atau menceboki anak
3. Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

Keterangan Kriteria
- CTPS : Jika nomor 1, 2, dan 3 dijawab "YA"
- TIDAK CTPS : Jika salah satu atau lebih dijawab "TIDAK"
Dusun/Banjar :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 3. PANGAN AMAN SEHAT

SKOR (YA = 1 / TIDAK = 0) KRITERIA

NO INDUK KARTU 1
NO. NAMA KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KK KETERANGAN
KELUARGA 2 3 4 PAS TPAS
a b
Keterangan :
1. Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misalnya : merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, keramik filter, RO)
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau penyaringan (Catatan : Untuk yang air baku tidak keruh maka pertanyaan 1 b jawabannya YA )
2. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik (tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara yang aman
(tidak tersentuh tangan atau mulut)
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya, termasuk seluruh
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih
4. Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar.

Keterangan Kriteria :
- PAS : Jika pertanyaan 1, 2, 3 dan 4 dijawab YA
- TPAS : Jika pertanyaan 1, 2 , 3 dan 4 salah satu atau lebih dijawab TIDAK
Dusun/Banjar :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 4. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

NO INDUK KARTU SKOR (YA = 1 / TIDAK = 0) KRITERIA

NO. NAMA KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KK KETERANGAN
KELUARGA
1 2 3 4 PSRT TPSRT

Keterangan :
1. Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
2. Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
3. Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)
4. Telah melakukan pemilahan sampah

Keterangan Kriteria
- PSRT : Jika no 1,2, 3 dan 4 dijawab YA
- TPSRT : Jika salah satu dijawab TIDAK
Dusun/Banjar :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Pengamat :
Tanggal Verifikasi :

LEMBAR PENGAMATAN PILAR 5. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

NO INDUK KARTU JUMLAH JIWA DALAM SKOR (YA = 1 / TIDAK = 0) KRITERIA

NO. NAMA KEPALA KELUARGA KELURGA KK KETERANGAN
1 2 3 PLCRT TIDAK PLCRT
1

Keterangan :
Jumlah Jiwa per KK
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)
2. Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup
3. Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/sewerage system)

Keterangan Kriteria :
- PLCRT : Jika no 1, 2 dan 3 dijawab YA
- Tidak PLCRT : Jika salah satu dijawab TIDAK