FORMULIR VERIFIKASI STBM

PUSKESMAS KROMENGAN
KABUPATEN MALANG

DESA :
KECAMATAN : KROMENGAN
NAMA PETUGAS :

NO NAMA KK JUMLAH JUMLAH ALAMAT (DUSUN, RT, RW) PILAR 1

KK ANGGOTA BANGUNAN BAWAH
BUANG AIR JAMBAN MILIK KLOSET
KELUARGA
BESAR DI SENDIRI LEHER
(JIWA) JAMBAN ANGSA
YA TIDAK YA TIDAK SEPTIC TANK SEPTIC TANK CUBLUK / LUBANG DIBUANG KE YA TIDAK
DIKURAS 3 - 5 DISEDOT > 5 TANAH SUNGAI / SELOKAN
TAHUN SEKALI TAHUN / KOLAM / SAWAH /
KEBUN / DLL

10

11

12

13

14

15
 FORMULIR VERIFIKASI STBM
PUSKESMAS KROMENGAN
KABUPATEN MALANG

DESA :
KECAMATAN : KROMENGAN
NAMA PETUGAS :

NO PILAR 2
SARANA CTPS PRAKTIK CTPS WAKTU CTPS (3 WAKTU) SEBELUM MAKAN SEBELUM MENGOLAH SEBELUM SETELAH BAB/BAK
MAKAN MENYUSUI/MEMBERI
MAKAN BAYI/BALITA
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

10

11

12

13

14

15
 FORMULIR VERIFIKASI STBM
PUSKESMAS KROMENGAN
KABUPATEN MALANG

DESA :
KECAMATAN : KROMENGAN
NAMA PETUGAS :

NO PILAR 3
AIR MINUM DIOLAH AIR KERUH DIOLAH AIR DISIMPAN DI WADAH PERALATAN MAKAN DISIMPAN PERALATAN MASAK DISIMPAN MENUTUP MAKANAN DAN
(PENGENDAPAN/PENYARINGA TERTUTUP DITEMPAT TERTUTUP DITEMPAT TERTUTUP MINUMAN YANG DISAJIKAN
N)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

10

11

12

13

14

15
 FORMULIR VERIFIKASI STBM
PUSKESMAS KROMENGAN
KABUPATEN MALANG

DESA :
KECAMATAN : KROMENGAN
NAMA PETUGAS :

NO PILAR 4 PILAR 5
TIDAK ADA SAMPAH TEMPAT SAMPAH ADA PERLAKUAN YANG DILAKUKAN PEMILAHAN TIDAK TERLIHAT ADA SPAL NON KAKUS TERHUBUNG DENGAN
BERSERAKAN TERTUTUP, KEDAP AIR AMAN SAMPAH GENANGAN AIR SUMUR RESAPAN/IPAL

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

10

11

12

13

14

15