FORMULIR PEMERIKSAAN SARANG NYAMUK (PSN)

DESA :
DUSUN :
RT/RW :
KECAMATAN :

JML JENTIK LOKASI JAMBAN AIR SPAL TEMPAT SAMPAH

NO NAMA JIWA DITEMUKAN LEHER CEM NUM SUMUR DGN SEPTIK BUKAN KET.
+ - SUMUR BOR ADA TIDAK
JENTIK ANGSA PLNG PANG POMPA TANK SEPTIK T.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RANDUAGUNG,.
PELAPOR
DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN DESA
DESA PEJ