Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN PEMERIKSAAN LABORATORIOUM UPTD LABORATORIUM KESEHATAN KOTA SEMARANG

KETIK NAMA PUSKESMAS LENGKAP


Nama Institusi Pengirim : PUSKESMAS KARANGDORO
Kegiatan : KLB n-Cov
Tanggal Kirim Sampel : 15 November 2021
Metode Pemeriksaan : RT - PCR Metode Real Time nCov 2019 KETIK STATUS SAMPEL
Keterangan : SCREENING / KONTAK ERAT SCREENING / KONTAK ERAT

TGL PENGAMBILAN TGL PENGIRIMAN ASAL INSTITUSI PENGIRIM


NO NAMA NIK NO. RM TANGGAL LAHIR Umur JENIS KELAMIN ALAMAT KABUPATEN / KOTA PROVINSI NO. HP KET SWAB KE STATUS
SPESIMEN SPESIMEN SPESIMEN

JL. TAMBAK MAS XVI/396 RT 9 RW 5


1 AGNES MIA SOERYADI 3374026602930001 26/02/1993 28 P KOTA SEMARANG JAWA TENGAH 083844082389 15/11/2021 15/11/2021 LABKES 1 SCREENING
PANGGUNG LOR SEMARANG UTARA

SESUAIKAN NO RM
NAMA LENGKAP SESUAI KTP PUSKESMAS MASING- TIDAK DISINGKAT KETIK SCREENING /
KETIK ANGKA SAJA
MENGGUNAKAN HURUF BESAR SEMUA MENJADI JATENG KONTAK ERAT
ALAMAT LENGKAP 1,2,3, DST..
HANYA MENGGUNAKAN TULIS NAMA PUSKESMAS
SESUAI KTP, LENGKAP BERI AWALAN BERI TANDA ' / '' SEBELUM FORMAT TANGGAL LENGKAP SAJA
DIBERI TANDA " / ' FORMAT TGL LAHIR TGL/BLN/TAHUN SINGKATAN "P" ATAU "L" DENGAN RT RW, KOTA/KABUPATEN MENGETIK NO HP TGL/BLN/TAHUN
SEBELUM MENGETIK NIK MENGGUNAKAN ANGKA KELURAHAN, CONTOH :
DIPISAHKAN DENGAN GARIS MIRING P : PEREMPUAN KECAMATAN CONTOH : JIKA TIDAK ADA KETIK MENGGUNAKAN ANGKA
L : LAKI-LAKI PUSKESMAS KARANGDORO
NIK TERDIRI DARI 16 DIGIT KOTA SEMARANG ANGKA "0" DIPISAHKAN GARIS MIRING
ANGKA UMUR HANYA MENGGUNAKAN ANGKA KABUPATEN DEMAK
TANPA TAMBAHAN TAHUN/BULAN
KECUALI BALITA DI BAWAH 1 TAHUN

CATATAN :
PASTIKAN DATA IDENTITAS SAMPEL SESUAI DENGAN KTP (NAMA, NIK, TGL LAHIR, ALAMAT)

Anda mungkin juga menyukai