KEMENTRIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL ADMINISTERASI KEPENDUDUKAN

FORMULIR ISIAN DATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA )

KODE / NAMA PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

NAMA KEPALA KELUARGA SAYANI KODE / NAMA KABUPATEN : SUMBAWA
ALAMAT Dusun Tandri Sannae KODE / NAMA KECAMATAN : LABUHAN BADAS
KODE POS 8 4 3 5 1 RT 0 0 1 RW 0 0 6 JUMLAH ANGGOTA KLUARGA 0 KODE / NAMA DESA : BUGIS MEDANG

DATA KELUARGA
NO NAMA LENGKAP NOMOR KTP ALAMAT SEBELUMNYA NOMOR PASPOR TANGGAL BERAKHIR PASPOR

1 2 3 4 5 6
1 SAYANI RT001/RW006 DUSUN TANDRI SANNAE
2
3
4
5

JENIS TEMPAT TGL/ BULAN/ TAHUN GOLONGAN SETATUS AKTA NO AKTA PEKAWINAN TANGGAL AKTA CEARI NO AKTE CERAI TGL
NO UMUR
KELAMIN LAHIR LAHIR AKTE LAHIR/ NOMOR AKTE KELAHIRAN DARAH AGAMA PERKAWIANAN PERKAWINAN BUKU NIKAH PERKAWINAN SURAT CERAI SURAT CERAI CERAI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 P Bugis Medang 9/13/1977 42
2
3
4
5

STTS HUB KELAINAN PENYANDANG PENDIDIKAN

PEKERJAAN NIK IBU NAMA LENGKAP IBU NIK AYAH NAMA LENGKAP AYAH
NO KLUARGA FISIK /MENTAL CACAT TERAKHIR
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 NURUNG SIGA
2
3
4
5
P
NAMA KETUA RT ABDUL WAHID MENGETAHUI KEPALA KELUARGA
NAMA KETUA RW TAJRI Kepala Desa Bugis Medang
 SURYANTO SAYANI

KEMENTRIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDRAL ADMINISTERASI KEPENDUDUKAN
FORMULIR ISIAN DATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA )

KODE / NAMA PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

NAMA KEPALA KELUARGA IWANDI KODE / NAMA KABUPATEN : SUMBAWA
ALAMAT DUSUN TURU CINNAE KODE / NAMA KECAMATAN : LABUHAN BADAS
KODE POS 8 4 3 5 1 RT 0 0 2 RW 0 0 2 JUMLAH ANGGOTA KLUARGA 0 4 KODE / NAMA DESA : BUGIS MEDANG

DATA KELUARGA
NO NAMA LENGKAP NOMOR KTP ALAMAT SEBELUMNYA NOMOR PASPOR TANGGAL BERAKHIR PASPOR

1 2 3 4 5 6
1 IWANDI 5204181402900002---
2 SRI BANIN 5204135007900001---
3 LALA CARISA FAJRIANI 5204184212120001---
4 NURUL FATIMAH AZYURAH
5

JENIS TEMPAT TGL/ BULAN/ TAHUN GOLONGAN SETATUS AKTA NO AKTA PEKAWINAN TANGGAL AKTA CEARI NO AKTE CERAI TGL
NO UMUR
KELAMIN LAHIR LAHIR AKTE LAHIR/ NOMOR AKTE KELAHIRAN DARAH AGAMA PERKAWIANAN PERKAWINAN BUKU NIKAH PERKAWINAN SURAT CERAI SURAT CERAI CERAI
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 BUGIS MEDANG 14-02-1990 0 1 2 2
2 2 SUMBAWA 10/7/1990 0 1 2 2
3 2 SUMBAWA 2/12/2012 0 1 1 1
4 2 BUGIS MEDANG 17-09-2018 0 1 1 1
5 1
STTS HUB KELAINAN PENYANDANG PENDIDIKAN
PEKERJAAN NI IBU NAMA LENGKAP IBU NIK AYAH NAMA LENGKAP AYAH
NO KLUARGA FISIK /MENTAL CACAT TERAKHIR
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 0 0 3 1 1 SANABONG COLLENG
2 2 0 0 5 0 2 SALMA HUSAIN
3 4 0 0 2 0 3 SRI BANIN IWANDI
4 4 0 0 1 0 1 SRI BANIN IWANDI
5

NAMA KETUA RT ; SYAMSUL MENGETAHUI BUGIS MEDANG, 12 / 04 / 2019

NAMA KETUA RW ; PALLAGAI AN. KEPALA DESA BUGIS MEDANG KEPALA KELUARGA
 ABDUL RAZAK,S.Ip IWANDI
NIP: 19721005 200701 1 041
 F-1.15

PERHATIAN
1 HARAP MENGISI DENGAN HURUF CETAK DAN MENGGUNAKAN TINTA HTAM
2 SETELAH FORMULIR INI DIISI DAN DITANDA TANGANI HARAP DISERAHKAN KEMBALI KANTOR DESA

PEMERINTAH PROVINSI 5 2 NUSA TENGGARA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN 0 4 SUMBAWA
KECAMATAN 1 8 LABUHAN BADAS
DESA 0 0 7 BUGIS MEDANG

1 NAMA LENGKAP PEMOHON NURUL WAHYUNI

2 NIK PEMOHON 5204185006030002
3 NO. KK SEMULA 5204183101086940
4 ALAMAT PEMOHON Dusun Turu Cinnae Rt.002 Rw.001

a Desa/ Kelurahan : Bugis Medang b Kecamatan : Labuhan Badas

c Kabupaten / Kota : Sumbawa d Provinsi ; Nusa Tenggara Barat
Kode Pos 8 4 3 5 1

5 ALASAN PEMOHON 3 1. Karena membentuk Rumah Tangga Baru

2. Karena Kartu Keluarga Hilang / Rusak
3. Lainnya….
6 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA Orang

7 DAFTAR ANNGOTA KELUARGA PEMOHON ( Hanya diisi Anggota Keluarga saja )

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK

Bugis Medang, 23 Agustus 2021

CAMAT LABUHAN BADAS An. Kepala Desa Bugis Medang Pemohon
Kasi Pemerintahan,

NASRUDDIN NURUL WAHYUNI

NIP:

Tanggal Pemasukan data :

TGL BLN THN

Paraf Petugas :
 KEMENTRIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDON
DIREKTORAT JENDRAL ADMINISTERASI KEPENDU
FORMULIR ISIAN DATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER

KODE / NAMA PROVINS

NAMA KEPALA KELUARGA NURUL WAHYUNI KODE / NAMA KABUPA
ALAMAT DUSUN TURU CINNAE KODE / NAMA KECAMA
KODE POS 8 4 3 5 1 RT 0 0 2 RW 0 0 1 JUMLAH ANGGOTA KLUARGA 0 KODE / NAMA DESA

DATA KELUARGA
NO NAMA LENGKAP NOMOR KTP ALAMAT SEBELUMNYA

1 2 3 4
1 NURUL WAHYUNI 5204185006030002 RT001/RW006 DUSUN TANDRI SANN
2
3
4
5

JENIS TEMPAT TGL/ BULAN/ TAHUN GOLONGAN SETATUS

NO UMUR
KELAMIN LAHIR LAHIR AKTE LAHIR/ NOMOR AKTE KELAHIRAN DARAH AGAMA PERKAWIANAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 P Bugis Medang 6/10/2003
2
3
4
5

STTS HUB KELAINAN PENYANDANG PENDIDIKAN

PEKERJAAN NIK IBU NAMA LENGKAP IBU
NO KLUARGA FISIK /MENTAL CACAT TERAKHIR
22 23 24 25 26 27 28
1 1 0 5 3 NANI
2
3
4
5
P
NAMA KETUA RT HASANUDDIN MENGETAHUI
NAMA KETUA RW MAMANG An. Kepala Desa Bugis Medang

NASRUDDIN

KEMENTRIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDON

DIREKTORAT JENDRAL ADMINISTERASI KEPENDU
FORMULIR ISIAN DATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER

KODE / NAMA PROVINS

NAMA KEPALA KELUARGA IWANDI KODE / NAMA KABUPA
ALAMAT DUSUN TURU CINNAE KODE / NAMA KECAMA
KODE POS 8 4 3 5 1 RT 0 0 2 RW 0 0 2 JUMLAH ANGGOTA KLUARGA 0 4 KODE / NAMA DESA

DATA KELUARGA
NO NAMA LENGKAP NOMOR KTP ALAMAT SEBELUMNYA

1 2 3 4
1 IWANDI 5204181402900002---
2 SRI BANIN 5204135007900001---
3 LALA CARISA FAJRIANI 5204184212120001---
4 NURUL FATIMAH AZYURAH
 5

JENIS TEMPAT TGL/ BULAN/ TAHUN GOLONGAN SETATUS

NO UMUR
KELAMIN LAHIR LAHIR AKTE LAHIR/ NOMOR AKTE KELAHIRAN DARAH AGAMA PERKAWIANAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 1 BUGIS MEDANG 14-02-1990 0 1 2
2 2 SUMBAWA 10/7/1990 0 1 2
3 2 SUMBAWA 2/12/2012 0 1 1
4 2 BUGIS MEDANG 17-09-2018 0 1 1
5

STTS HUB KELAINAN PENYANDANG PENDIDIKAN

PEKERJAAN NI IBU NAMA LENGKAP IBU
NO KLUARGA FISIK /MENTAL CACAT TERAKHIR
22 23 24 25 26 27 28
1 1 0 0 3 1 1 SANABONG
2 2 0 0 5 0 2 SALMA
3 4 0 0 2 0 3 SRI BANIN
4 4 0 0 1 0 1 SRI BANIN
5

NAMA KETUA RT ; SYAMSUL MENGETAHUI

NAMA KETUA RW ; PALLAGAI AN. KEPALA DESA BUGIS MEDANG

ABDUL RAZAK,S.Ip
NIP: 19721005 200701 1 041
NEGERI REPUBLIK INDONESIA
DMINISTERASI KEPENDUDUKAN
UDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA )

KODE / NAMA PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

KODE / NAMA KABUPATEN : SUMBAWA
KODE / NAMA KECAMATAN : LABUHAN BADAS
KODE / NAMA DESA : BUGIS MEDANG

ALAMAT SEBELUMNYA NOMOR PASPOR TANGGAL BERAKHIR PASPOR

4 5 6
W006 DUSUN TANDRI SANNAE

SETATUS AKTA NO AKTA PEKAWINAN TANGGAL AKTA CEARI NO AKTE CERAI TGL
PERKAWIANAN PERKAWINAN BUKU NIKAH PERKAWINAN SURAT CERAI SURAT CERAI CERAI
15 16 17 18 19 20 21

NAMA LENGKAP IBU NIK AYAH NAMA LENGKAP AYAH

28 29 30
NANI SIRAJUDDIN

MENGETAHUI KEPALA KELUARGA

pala Desa Bugis Medang

NASRUDDIN NURUL WAHYUNI

NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DMINISTERASI KEPENDUDUKAN
UDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA )

KODE / NAMA PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT

KODE / NAMA KABUPATEN : SUMBAWA
KODE / NAMA KECAMATAN : LABUHAN BADAS
KODE / NAMA DESA : BUGIS MEDANG

ALAMAT SEBELUMNYA NOMOR PASPOR TANGGAL BERAKHIR PASPOR

4 5 6
 SETATUS AKTA NO AKTA PEKAWINAN TANGGAL AKTA CEARI NO AKTE CERAI TGL
PERKAWIANAN PERKAWINAN BUKU NIKAH PERKAWINAN SURAT CERAI SURAT CERAI CERAI
15 16 17 18 19 20 21
2 2
2 2
1 1
1 1
1

NAMA LENGKAP IBU NIK AYAH NAMA LENGKAP AYAH

28 29 30
SANABONG COLLENG
SALMA HUSAIN
SRI BANIN IWANDI
SRI BANIN IWANDI

MENGETAHUI BUGIS MEDANG, 12 / 04 / 2019

ALA DESA BUGIS MEDANG KEPALA KELUARGA

BDUL RAZAK,S.Ip IWANDI

9721005 200701 1 041