DATA USULAN PESERTA PBI-N KAB.

TULUNGAGUNG TAHUN 2017

FORM 1

KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 3504021712080003 3504020108780007 AGUS SANTOSO 1 TULUNGAGUNG 8/1/1978 1 RT07RW04 DSN TANJUNGSARI 1

2 3504021712080003 3504185103890001 YENI MAYANGSARI 3 KAMPAR 3/11/1989 2 RT07RW04 DSN TANJUNGSARI 1

3 3504021712080003 3504021507100001 BAYU MUSTOFA ANSORUDIN 4 TULUNGAGUNG 9/15/2010 1 RT07RW04 DSN TANJUNGSARI 1

5 3504021101120001 3504025208760003 MUNTIPAH 1 TULUNGAGUNG 8/12/1976 2 RT06RW04 DSN TANJUNGSARI 1

6 3504021101120001 3504100212970001 ADITYA WAHYU SAPUTRA 4 TULUNGAGUNG 12/2/1997 1 RT06RW04 DSN TANJUNGSARI 1

7 3504021101120001 3504100203070001 FARHAN ZIDAN ILMA ASHIDDIQIN 4 TULUNGAGUNG 3/2/2007 1 RT06RW04 DSN TANJUNGSARI 1

8 MUTIARA 4 TULUNGAGUNG 2 RT06RW04 DSN TANJUNGSARI 1

9 3504022803050593 3504024107400126 SURATI 1 TULUNGAGUNG 7/1/1940 2 RT05RW04 DSN TANJUNGSARI 1

10 3504022803050593 3504022607720004 SOBIRIN 4 TULUNGAGUNG 7/26/1972 1 RT05RW04 DSN TANJUNGSARI 1

11 350402280350577 3504022409850003 SAIFUL ANAM 4 TULUNGAGUNG 9/24/1985 1 RT05RW04 DSN TANJUNGSARI 1

 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12 3504022903057917 3504025009620001 PARTINGAH 1 TULUNGAGUNG 9/10/1962 2 RT05RW04 DSN TANJUNGSARI 1

13 350402212100115 3504024604340001 MURTIYAH 1 TULUNGAGUNG 4/6/1940 2 RT01RW02 DSN TANGGULANGIN 2

14 3504022803054452 3504020101400002 MORAKIM 1 TULUNGAGUNG 1/1/1940 1 RT01RW02 DSN TANGGULANGIN 1

15 3504022803054452 3504024301590002 SUTIYAH 3 TULUNGAGUNG 1/3/1959 2 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

16 3504020203120001 3504021911860002 AHMAT KHOLIS 1 TULUNGAGUNG 11/19/1986 1 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

17 3504020203120001 35040224901840001 SITI KURNIAH 3 TULUNGAGUNG 1/9/1984 2 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

18 3504020203120001 3504026102120001 ASTIA KINATA 4 TULUNGAGUNG 2/21/2012 2 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

19 3504022803054454 3504021708780002 AGUS PURONOMO 1 MALANG 8/17/1978 1 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

20 3504022803054454 3504025607760001 JARIYAH 3 TULUNGAGUNG 7/16/1976 2 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

21 3504022803054454 3504025511030001 LUCA DINDA RAHMADINA 4 TULUNGAGUNG 11/15/2003 2 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

22 35040228103054441 3504021810690002 JAYANI 1 TULUNGAGUNG 10/18/1969 1 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

23 35040228103054441 3504025008710002 SUNTI'AH 3 KEDIRI 8/10/1971 2 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

24 3504022803054445 3504020404580003 SADJI 1 TULUNGAGUNG 4/4/1958 1 RT01RW01 DSN TANGGULANGIN 1

25 35040220507120001 35040204087900002 KIROM 1 TULUNGAGUNG 8/4/1979 1 RT03RW02 DSN TANGGULANGIN 2

26 35040220507120001 3504020204130001 HAFIZ ANDIKA 4 TULUNGAGUNG 4/2/2013 1 RT03RW02 DSN TANGGULANGIN 2

27 35040203061100001 350408417410030 NAPSIYAH 1 TULUNGAGUNG 7/1/1941 2 RT01RW03 DSN TANJUNGSARI 1

28 350402803055737 35040210211600004 SLAMET 1 TULUNGAGUNG 11/2/1960 1 RT02RW03 DSN TANJUNGASRI 1

29 3504022803055668 3504021705440001 SANI 1 TULUNGAGUNG 5/17/1944 1 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

30 3504022803055668 3504025507500001 TARMINAH 3 TULUNGAGUNG 11/2/1950 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

31 3504022312100005 3504025207610002 KATIYAH 1 TULUNGAGUNG 7/12/1961 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

32 3504022312100005 3504020107810040 KAISANTO 4 TULUNGAGUNG 7/1/1981 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

33 35043012080006 3504011101860005 ANDRI WIDODO 1 TULUNGAGUNG 1/11/1986 1 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

34 35043012080006 3504024804880004 ROFI SULISTIANTI[ 3 TULUNGAGUNG 4/8/1988 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

35 35043012080006 3504020812680001 AKBAR FANDRI W 4 TULUNGAGUNG 12/8/2008 1 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

36 3504022803055659 3504021703610001 SILAM 1 TULUNGAGUNG 3/17/1961 1 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

37 3504022803055659 3504024611650003 SUPIYAH 3 TULUNGAGUNG 11/6/1965 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

38 3504022803055659 3504025609810004 WIJI 4 TULUNGAGUNG 9/16/1981 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 1

39 3504022005140001 3504025507880002 RISTINA EKA ZUNANTI 3 TULUNGAGUNG 7/15/1988 2 RT02RW01 DSN TANGGULANGIN 2

40 3504022005140001 3504026003150003 AHMAD ZAHRATUSSITA AMIKA P 4 TULUNGAGUNG 3/20/2015 2 RT02RW01 DSN TANGGULANGIN 2

41 3504022005140001 3504027004170002 NADYA VALENCIA P A 4 TULUNGAGUNG 4/30/2017 2 RT02RW01 DSN TANGGULANGIN 2

42 3504022506100008 630030555680003 SARTI 1 TULUNGAGUNG 9/26/1968 2 RT03RW01 DSN TANGGULANGIN 1

43 3504022506100008 6303056811970009 RENNY KHALSHELA D S 3 TULUNGAGUNG 11/26/1997 2 RT03RW01 DSN TANGGULANGIN 1

44 350402141260660 35040100107800156 SUSANTO 1 TULUNGAGUNG 4/2/1979 1 RT01RW04 DSN TANJJUNGSARI 1

45 350402141260660 3504024206870004 WIDIANTI 3 TULUNGAGUNG 6/2/1987 2 RT01RW04 DSN TANJJUNGSARI 1

46 350402141260660 3504020107050001 SURYA EKA WINANTA 4 TULUNGAGUNG 7/31/2005 1 RT01RW04 DSN TANJJUNGSARI 1

47 350402141260660 3504022104150004 MUHAMAD ZAINAL FANANI 4 TULUNGAGUNG 4/21/2015 1 RT01RW04 DSN TANJJUNGSARI 1
 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

48 3504022803051885 3504024810570001 SITI MUNAWAROH 1 TULUNGAGUNG 10/8/1957 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

49 3504022803051885 3504020105790001 SUNARYO 3 TULUNGAGUNG 5/1/1979 1 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

50 3504022803051885 3504024101160001 ANJANI GITA FOFYA 5 TULUNGAGUNG 1/1/2016 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

51 3504021810100001 3504015310020001 DIENAR PUTRI ROZA K 4 TULUNGAGUNG 10/13/2002 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

52 3504021810100001 3504025602030003 DINA NUR HIJJA RAHMITA 4 TULUNGAGUNG 2/16/2003 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

53 3504021810100001 3504010805050001 DANAR NUR AKBAR AR'RASYID 4 TULUNGAGUNG 5/8/2005 1 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

54 3504022703050113 3504024101480002 SUMIRAH 3 TULUNGAGUNG 1/1/1948 2 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

55 3504022703050113 3504020511780002 WARSITO 4 TULUNGAGUNG 11/5/1978 1 RT03RW03 DSN TANJUNGSARI 2

56 3504022903059076 3504024107520002 KATMINAH 1 TULUNGAGUNG 7/1/1952 2 RT03RW01 DSN TANGGULANGIN 1

57 3504022903059076 3504021202970001 NUR KHIRUDIN 4 TULUNGAGUNG 2/12/1997 1 RT03RW01 DSN TANGGULANGIN 1

58 3504022703050027 3504022509720001 SURANI 1 TULUNGAGUNG 9/25/1972 1 RT02RW01 DSN TANGGULANGIN 2

59 3504022703050027 3504023110020001 AYZAR MAHENDRA 4 TULUNGAGUNG 10/31/2020 1 RT02RW01 DSN TANGGULANGIN 2

 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

60 3504022803050655 3504021103660001 SUJARNO 1 TULUNGAGUNG 3/11/1966 1 RT03RW04 DSN TANJUNGSARI 1

61 3504022803050655 3504025504690003 MINARSIH 3 TULUNGAGUNG 4/15/1969 2 RT03RW04 DSN TANJUNGSARI 1

62 3504022803050655 3504020709980001 BAYU ANGGA SAPUTRA 4 TULUNGAGUNG 9/7/1998 1 RT03RW04 DSN TANJUNGSARI 1

63 3504022812090005 3504020501100001 IMRAN ALI ZULIANTO 4 TULUNGAGUNG 1/5/2010 1 RT04RW04 DSN TANJUNGSARI 2

64 3504020270305627 3504020107540090 SYHARI 1 TULUNGAGUNG 7/1/1954 1 RT03RW04 DSN TANJUNGSARI 1

65 3504020270305627 3504024107640070 MUSRI[ 3 TULUNGAGUNG 7/1/1964 2 RT03RW04 DSN TANJUNGSARI 1

66 3504022803055692 3504021206560001 ISDIONO 1 TULUNGAGUNG 6/12/1956 1 RT01RW04 DSN TANJJUNGSARI 2

67 3504021712100002 3504022310800002 PURBOWO 1 TULUNGAGUNG 10/23/1980 1 RT04RW04 DSN TANJUNGSARI 2

68 3504021712100002 3504015367840002 LILIS ERLIANI 3 TULUNGAGUNG 7/13/1984 2 RT04RW04 DSN TANJUNGSARI 2

69 3504022803053092 3504025603510001 SUPINAH 1 TULUNGAGUNG 3/16/1951 2 RT02RW04 DSN TANJUNGSARI 1

70 3504022803051939 3504022101660001 JAINODIN 1 TULUNGAGUNG 1/21/1966 1 RT01RW04 DSN TANJJUNGSARI 1

71 3504022803050645 3504022101650001 SUHUT 1 TULUNGAGUNG 1/21/1965 1 RT02RW04 DSN TANJUNGSARI 1

 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

72 3504022803050645 3504026606730002 SAMITUN 3 TULUNGAGUNG 6/26/1973 2 RT02RW04 DSN TANJUNGSARI 1

73 3504022803050645 3504021504980001 ANTON WIBOWO 4 TULUNGAGUNG 4/15/1998 1 RT02RW04 DSN TANJUNGSARI 1

74 3504022803050645 3504026606990001 YUNITASARI 4 TULUNGAGUNG 6/16/1999 2 RT02RW04 DSN TANJUNGSARI 1

75 3504022803055698 3504024107430222 MIRATUN 1 TULUNGAGUNG 7/1/1943 2 RT01RW04 DSN TANJJUNGSARI 1

76 3504022903059009 3504024107370042 SUTINGAH 1 TULUNGAGUNG 7/1/1937 2 RT04RW04 DSN TANJUNGSARI 1

77 3504022803054364 3504021209390001 WARIS 1 TULUNGAGUNG 9/12/1939 1 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

78 3504022803054384 3504020107350135 SAEKAN 5 TULUNGAGUNG 7/1/1935 1 RT5RW2 DSN TANGGULANGIN 1

79 3504022803053178 3504025202070001 TERBIANA ANGGI N 4 TULUNGAGUNG 2/12/2007 2 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 2

80 3504022803054485 3504021012640002 NURHADI 1 TULUNGAGUNG 12/10/1964 1 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

81 3504022803054485 3504025812660004 SULIYAH 3 TULUNGAGUNG 12/18/1966 2 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

82 3504022803054484 3504024410520001 SUPARTUN 1 TULUNGAGUNG 10/4/1952 2 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

83 35040404053194 3504041304760001 NAHROWI 1 TULUNGAGUNG 4/13/1976 1 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

84 35040404053194 3504044104810001 SRI NURWATI 3 TULUNGAGUNG 4/1/1981 2 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

85 35040404053194 3504046711040002 ZAHRONA AMEILYNOVA SABILA 4 TULUNGAGUNG 11/27/2004 2 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

86 35040404053194 3504022307150001 NAFISH NATHAN RASYDAN 4 TULUNGAGUNG 7/23/2015 1 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

87 3504022803053171 3504020711720001 ASROFI 1 TULUNGAGUNG 11/7/1972 1 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

88 3504022803053171 3504025303740002 ANIK SOFIYAH 3 TULUNGAGUNG 3/13/1974 2 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

89 3504022803053170 3504020101630002 DJAENURI 1 TULUNGAGUNG 1/1/1963 1 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

90 3504022803053170 3504026812670001 LILIK JUARTI 3 TULUNGAGUNG 12/28/1967 2 RT4RW2 DSN TANGGULANGIN 1

91 3504022703050124 3504021003620002 MARSOYO 1 TULUNGAGUNG 3/10/1962 1 RT5RW3 DSN TANJUNGSARI 1

92 3504022703050124 3504026202680002 ROHMAH 3 TULUNGAGUNG 2/22/1968 2 RT5RW3 DSN TANJUNGSARI 1

93 3504022703050124 3504020501010002 KHOIRUL ANWAR 4 TULUNGAGUNG 1/5/2001 1 RT5RW3 DSN TANJUNGSARI 1

94 3504022703050124 3504022208050003 TOMI TRI CAHYADI 4 TULUNGAGUNG 8/22/2005 1 RT5RW3 DSN TANJUNGSARI 1

95 3504022604120010 3504025003490002 SANIYEM 1 TULUNGAGUNG 3/10/1949 2 RT3RW3 DSN TANJUNGSARI 1

 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

96 3504022903059060 3504026304610001 SUPRIHATIN 1 TULUNGAGUNG 4/23/1961 2 RT4RW1 DSN TANGGULANGIN 1

97 3504022703050034 3504021011590001 SUWITO 1 TULUNGAGUNG 11/10/1959 1 RT2RW1 DSN TANGGULANGIN 1

98 3504022703050034 3504026611640001 SRITIN 3 TULUNGAGUNG 11/26/1964 2 RT2RW1 DSN TANGGULANGIN 1

99 3504022703050034 3504024808950001 VINA DWI AGUSTINA 4 TULUNGAGUNG 8/8/1995 2 RT2RW1 DSN TANGGULANGIN 1

100 3504022803051937 3504024304600002 YATUN 1 TULUNGAGUNG 4/3/1960 2 RT1RW1 DSN TANJUNGSARI 1

101 3504022803051937 3504021504860001 AGUS SUSANTO 4 TULUNGAGUNG 4/25/1986 1 RT1RW1 DSN TANJUNGSARI 1

102 3504022803051937 3504021612960001 NUGROHO DWI RAHMANU 4 TULUNGAGUNG 12/16/1996 1 RT1RW1 DSN TANJUNGSARI 1

103 3504022803054472 3504025304610001 MUSRIPAH 1 TULUNGAGUNG 4/13/1961 2 RT2RW2 DSN TANGGULANGIN 1

104 3504022803054472 3504021807840001 YULI PURWANTIO 4 TULUNGAGUNG 7/18/1984 1 RT2RW2 DSN TANGGULANGIN 1

105 3504022803054472 3504020402940001 VICKY FEBRIANTO 4 TULUNGAGUNG 2/4/1994 1 RT2RW2 DSN TANGGULANGIN 1

106 3504021901080003 3504020702820001 BASIR MUSTOFA 1 TULUNGAGUNG 2/7/1982 1 RT5RW4 DSN TANJUNSARI 1

107 3504021901080003 3503125409890002 RISTA KARTIKASARI 3 TULUNGAGUNG 8/14/1989 1 RT5RW4 DSN TANJUNSARI 1
 KECAMATAN : BOYOLANGU
DESA : TANJUNGSARI
Hub. Tanggal Lahir
No No. KK NIK Nama Lengkap JK Alamat Tempat Tinggal Ket
Kel Tempat Lahir dd/mm/yyyy
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

108 3504021901080003 3504025501080001 IIS KHOLIFATUR ROSIDAH 4 TULUNGAGUNG 1/15/2008 1 RT5RW4 DSN TANJUNSARI 1

109 3504021901080003 354022305110001 AHMAD QABIB UMAR 4 TULUNGAGUNG 5/23/2011 2 RT5RW4 DSN TANJUNSARI 1

KETERANGAN : Tulungagung, - - 2017

Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Ket Mengetahui,
1 = Peserta 1 = Laki-laki 1 = Baru Petugas Verifikasi dan Validasi Kepala Desa
2 = Suami 2 = Perempuan 2 = Sisipan
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan ..................................................... .............................................
 TABEL VERIFIKASI DAN VALIDASI PERUBAHAN DATA PBI JAMINAN KESEHATAN FORM 2

KECAMATAN :
DESA :
NAMA ANGGOTA KELUARGA / STATUS/
NO NO ID/ NOKA ALAMAT NO KK NIK TANGGAL LAHIR JK
TAMBAHAN KETERANGAN*)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 KECAMATAN :
DESA :
NAMA ANGGOTA KELUARGA / STATUS/
NO NO ID/ NOKA ALAMAT NO KK NIK TANGGAL LAHIR JK
TAMBAHAN KETERANGAN*)

Kolom 1 : NO (Diisi nomor urut sesuai Data Induk PBI-N) Tulungagung, - - 2017
Kolom 9 : Status / Keterangan (Diisi keterangan data yang diubah) Mengetahui,
Petugas Verifikasi dan Validasi Kepala Desa
 KECAMATAN :
DESA :
NAMA ANGGOTA KELUARGA / STATUS/
NO NO ID/ NOKA ALAMAT NO KK NIK TANGGAL LAHIR JK
TAMBAHAN KETERANGAN*)

..................................................... .............................................
 DATA USULAN PENERIMA BANTUAN IURAN DAERAH (PBID) TAHUN 2017
KECAMATAN :
DESA :

NO NIK NAMA HUB KELUARGA TGL LAHIR ALAMAT DESA

Tulungagung, - - 2017
Mengetahui,
Petugas Verifikasi dan Validasi Kepala Desa
 DATA USULAN PENERIMA BANTUAN IURAN DAERAH (PBID) TAHUN 2017
KECAMATAN :
DESA :

NO NIK NAMA HUB KELUARGA TGL LAHIR ALAMAT DESA

..................................................... ........................................................
 FORM 3

KET

- 2017
 FORM 3

KET

....................