Anda di halaman 1dari 84

DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0015 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ABDUL ROHMAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ABDUL ROHMAN 321118 150569 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 15/05/1969 - Islam Tamat Sd/Sederajat Karyawan Swasta
2 YATI 321118 711273 0022 PEREMPUAN SUMEDANG 31/12/1973 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 AGUS SETIAWAN 321118 270894 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 27/08/1994 24081/IST/DTKP/06 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
4 GUGUN GUMELAR 321118 021103 0006 LAKI-LAKI SUMEDANG 02/11/2003 3211-LT-01122019-1800 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 RAMDANI 321118 061006 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 06/10/2006 3211-LT-01122019-1795 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
6 ROBI PEBRIYANSAH 321118 150212 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 15/02/2012 3211-LT-01122019-1733 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 RIZKI NURPAIJAN 321118 270214 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 27/02/2014 3211-LT-01122019-1848 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 408/35/1989 10/13/1989 - - SAI ALM ANAH
2 Kawin Istri WNI 408/35/1989 10/13/1989 - - TATA ESIH
3 Kawin Anak WNI 0053/002/III/2019 3/3/2019 - - ABDUL ROHMAN YATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN YATI
5 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN YATI
6 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN YATI
7 Belum Kawin Anak WNI - - ABDUL ROHMAN YATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ABDUL ROHMAN


No 1 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0091 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ABUN SUPRIATNA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN NANGGEWER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ABUN SUPRIATNA 321118 160869 0014 LAKI-LAKI SUMEDANG 16/08/1969 10302/DT/CS/93 O Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 LINDA MARLINDA 321118 570873 0012 PEREMPUAN SUMEDANG 17/08/1973 10303/DT/CS/93 A Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 AJI SADELI 321118 230500 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 23/05/2000 24088/IST/DTKP/06 B Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 FADHILAH AKBAR NURDIN 321118 180610 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 18/06/2010 3211-LT-07052014-0055 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 499/61/IX/1993 9/10/1993 - - ENCANG ENTIN
2 Kawin Istri WNI - - HAYIN NURDIN ENDAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ABUN SUPRIATNA LINDA MARLINDA
4 Belum Kawin Anak WNI - - ABUN SUPRIATNA LINDA MARLINDA

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ABUN SUPRIATNA


No 2 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0089 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ACA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ACA 321118 051041 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 05/10/1941 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Tani/Perkebunan

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - EMO ERAT

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ACA


No 3 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0096 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ADE TARMANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ADE TARMANA 321118 220772 0006 LAKI-LAKI BANDUNG 22/07/1972 A Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 YANI 321118 650574 0006 PEREMPUAN BANDUNG 25/05/1974 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 CICI 321118 280496 0002 LAKI-LAKI GARUT 28/04/1996 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ASEP KOMARUDIN 321118 110500 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 11/05/2000 24082/IST/054/2006 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 356/84/VII/1999 7/22/1999 - - DUDUNG MAMAH
2 Kawin Istri WNI 6/22/2007 - - ENU ANIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ADE TARMANA Label10
4 Belum Kawin Anak WNI - - ADE TARMANA YANI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ADE TARMANA


No 4 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 291015 0005 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ADIS SUTENDI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ADIS SUTENDI 321003 060790 0021 LAKI-LAKI MAJALENGKA 06/07/1990 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 ANDINI SAPITRI 321118 480594 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 08/05/1994 00868/IST/CS/09 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ADITYA ALFARIZKI 321118 201213 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 20/12/2013 3211-LT-07042014-0486 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0242/024/IV/2015 4/5/2015 - - ARIS TITI
2 Kawin Istri WNI - - AGUS GUNAWAN YUYUN YUNINGSIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ENDANG SURYANA ANDINI SAPITRI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ADIS SUTENDI


No 5 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 18200 416321 1026 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AGUNG CAHYADI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DSN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AGUNG CAHYADI 327501 160494 0013 LAKI-LAKI BEKASI 16/04/1994 0 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
2 NANI SUMARNI 321118 440294 0010 PEREMPUAN SUMEDANG 04/02/1994 3211-LT-29032019-0009 AB Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Karyawan Swasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0779/010/XI/2020 11/1/2020 - - ASAN (ALM) SUHARTINAH
2 Kawin Istri WNI 0779/010/XI/2020 11/1/2020 - - SAMRI DUKI DZULKARNAEN YENI YUNINGSIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AGUNG CAHYADI


No 6 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 110808 0019 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AGUS GUNAWAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DSN. CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AGUS GUNAWAN 321118 211169 0002 LAKI-LAKI GARUT 21/11/1969 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
2 YUYUN YUNINGSIH 321118 470771 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 07/07/1971 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 DEDE ASRI LESTARI 321118 420597 0009 PEREMPUAN SUMEDANG 02/05/1997 00869/IST/CS/09 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 864/76/I/1994 1/17/1994 - - UTAR CICIH
2 Kawin Istri WNI - - MOMO UKI
3 Belum Kawin Anak WNI - - AGUS GUNAWAN YUYUN YUNINGSIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AGUS GUNAWAN


No 7 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 150312 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AI SUKAENAH DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AI SUKAENAH 321118 470959 0011 PEREMPUAN SUMEDANG 07/09/1959 - Islam Slta/Sederajat Guru
2 DERI SUTRIA 321118 261090 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 26/10/1990 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - ALIH (ALM) MIMI
2 Belum Kawin Anak WNI - - EDI RUSMAYADI ALM AI SUKAENAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AI SUKAENAH


No 8 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0042 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AMA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 OOM 321118 711246 0060 PEREMPUAN SUMEDANG 31/12/1946 O Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 DADANG ROHMANA 321118 200983 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 20/09/1983 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI 663/1975 9/2/1975 - - EDE ALM EMO ALM
2 Belum Kawin Anak WNI - - AMA OOM

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AMA


No 9 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0017 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AMIN ROHENDI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AMIN ROHENDI 321118 181066 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 18/10/1966 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 NANAH KANAH 321118 610573 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 21/05/1973 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 KUSTIANA 321118 191296 0009 LAKI-LAKI SUMEDANG 19/12/1996 7602/IST/CS/1999 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
4 FITRIYANI 321118 481202 0007 PEREMPUAN SUMEDANG 08/12/2002 28580/IST/DTKP/2006 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 908/26/III/1995 6/12/1995 - - ENCON JUMAI
2 Kawin Istri WNI - - - IKE
3 Belum Kawin Anak WNI - - AMIN ROHENDI NANAH KANAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - AMIN ROHENDI NANAH KANAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AMIN ROHENDI


No 10 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0029 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AMRAN SETYO INDARISNO DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AMRAN SETYO INDARISNO 321118 180575 0004 LAKI-LAKI JAYAPURA 18/05/1975 B Islam Slta/Sederajat Kepolisian Ri
2 ANI HARSAH NUGRAHA 321118 690378 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 29/03/1978 A Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ANDI YUDA PRASETYO 321118 230299 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 23/02/1999 00066/IST/DTKP/2004 A Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 FIRLLY FEBRIANSYAH 321118 250610 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 25/06/2010 02956/UM/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 HAIKAL NUR RAMDHANI 321118 190712 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 19/07/2012 3211-LU-27072012-0075 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 893/73/II/1998 2/21/1998 - - DARMANTO ALM INDRABTI
2 Kawin Istri WNI 893/73/II/1998 2/21/1998 - - NUNU NSA SUMIARTINI
3 Belum Kawin Anak WNI - - AMRAN SETYO INDARISNO ANI HARSAH NUGRAHA
4 Belum Kawin Anak WNI - - AMRAN SETYO INDARISNO ANI HARSAH NUGRAHA
5 Belum Kawin Anak WNI - - AMRAN SETYO INDARISNO ANI HARSAH NUGRAHA

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AMRAN SETYO INDARISNO


No 11 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220509 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ANDI ROHANDI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ANDI ROHANDI 321118 051180 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 05/11/1980 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 KOKOM KOMALA 321118 430374 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 03/03/1974 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 YULI YULIANTI 321118 500709 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 10/07/2009 24337/DISP/CS/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 620/88/VIII/2008 8/26/2008 - - AMA OOM
2 Kawin Istri WNI 5/22/2009 - - OSO MAKA KOMARIA
3 Belum Kawin Anak WNI - - ANDI ROHANDI KOKOM KOMALA

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ANDI ROHANDI


No 12 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 021019 0005 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ANWAR HIDAYAT DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN NANGGEWER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45321 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ANWAR HIDAYAT 321118 161063 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 16/10/1963 - Islam Sltp/Sederajat Sopir

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Belum Kawin Kepala Keluarga WNI - - ATEP MIMI RUKMINI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ANWAR HIDAYAT


No 13 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 290216 0020 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ASEP GUNAWAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ASEP GUNAWAN 317401 110981 0015 LAKI-LAKI BANDUNG 11/09/1981 - Islam Diploma Iv/Strata I Perangkat Desa
2 SARI OKTAPIRA 317401 451077 0006 PEREMPUAN JAKARTA 05/10/1977 0 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 VIONA ELVINA PARAMITHA GUNAWAN 317401 591007 0005 PEREMPUAN JAKARTA 19/10/2007 15537/KLT/J5/2008 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 VINCHA LINTANG LEVINA GUNAWAN 317401 630409 0002 PEREMPUAN JAKARTA 23/04/2009 12850/KLU/IS/2009 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 MUHAMMAD LEVIN ARKHA PUTRA GUNAW 317401 261010 1004 LAKI-LAKI JAKARTA 26/10/2010 31010/KLU/JS/2010 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
6 MUHAMMAD SULTHAN RAMA PUTRA GUNA 317401 130715 1003 LAKI-LAKI JAKARTA 13/07/2015 1129/KLU/01-JS/2015 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - DADANG JUJU JUARIAH
2 Kawin Istri WNI 0 - - SUPARDI SUWARNI
3 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP GUNAWAN SARI OKTAPIRA
4 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP GUNAWAN SARI OKTAPIRA
5 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP GUNAWAN SARI OKTAPIRA
6 Belum Kawin Anak WNI 0 - - ASEP GUNAWAN SARI OKTAPIRA

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ASEP GUNAWAN


No 14 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0025 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ATA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ATA 321118 030445 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 03/04/1945 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 ONIH 321118 711247 0073 PEREMPUAN SUMEDANG 31/12/1947 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - WAHI ALM MIMI ALM
2 Kawin Istri WNI - - BANON SARI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ATA


No 15 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 231110 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ATE TARYANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ATE TARYANA 321118 060677 0015 LAKI-LAKI SUMEDANG 06/06/1977 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 JUANGSIH 321118 550182 0014 PEREMPUAN SUMEDANG 15/01/1982 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 AEP SAEPUDIN 321118 120102 0007 LAKI-LAKI SUMEDANG 12/01/2002 24083/IST/DISP/2006 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 IIS KARTIKA 321118 510308 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 11/03/2008 24340/DISP/CS/2010 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 MUHAMAD NANDANG KURNIAWAN 321118 171218 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 17/12/2018 3211-LU-15022019-0001 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - OOM
2 Kawin Istri WNI - - ITI
3 Belum Kawin Anak WNI - - ATE TARYANA JUANGSIH
4 Belum Kawin Anak WNI - - ATE TARYANA JUANGSIH
5 Belum Kawin Anak WNI - - ATE TARYANA JUANGSIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ATE TARYANA


No 16 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 290113 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AWALUDIN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AWALUDIN 320541 111182 0001 LAKI-LAKI GARUT 11/11/1982 2205/K03/VI/2001 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 ETI SUSANTI 321118 580890 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 18/08/1990 367/IST/CS/1996 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 FARZAN AL GHIFARI 321118 241113 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 24/11/2013 3211-LU-27112013-0084 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - OPAN SOPANDI SUMIATI
2 Kawin Istri WNI - - HASAN RUKMINI
3 Belum Kawin Anak WNI - - AWALUDIN ETI SUSANTI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AWALUDIN


No 17 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 181220 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : AYI JAHARI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 AYI JAHARI 321117 200767 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 20/07/1967 0 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 LENI MULYANI 321117 641067 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 24/10/1967 0 - Islam Sltp/Sederajat Pedagang

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0 - - DIDI SUKARDI IYOH SAMSIAH
2 Kawin Istri WNI 0 - - OSO MARA KOMARIAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... AYI JAHARI


No 18 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0019 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : CAHYA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 CAHYA 321118 250554 0003 LAKI-LAKI BANDUNG 25/05/1954 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Tani/Perkebunan
2 ANIH 321118 590454 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 19/04/1954 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 125/1973 2/20/973 - - IDI ENCOH
2 Kawin Istri WNI - - RAIP ONOH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... CAHYA


No 19 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 120112 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : CARLY KURNIAWAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER NO 7 PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 CARLY KURNIAWAN 321118 170280 0009 LAKI-LAKI DKI JAKARTA 17/02/1980 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 IRMA PARLINA 321118 681085 0010 PEREMPUAN SUMEDANG 28/10/1985 - Islam Diploma Iv/Strata I Mengurus Rumah Tangga
3 NAISYATURAHMA KURNIAWAN 321118 610212 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 21/02/2012 3211-LU-12032012-0038 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 AZZAM MUHAMMAD KAMIL 321118 210416 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 21/04/2016 3211-LT-28082020-0022 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - HENGKY ROJALI SAONAH
2 Kawin Istri WNI - - SUPARYA ISLAHIYAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - CARLY KURNIAWAN IRMA PARLINA
4 Belum Kawin Anak WNI - - CARLY KURNIAWAN IRMA PARLINA

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... CARLY KURNIAWAN


No 20 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 080212 0022 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DANNI SANTIKA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DANNI SANTIKA 321118 261286 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 26/12/1986 - Islam Slta/Sederajat Kepolisian Ri
2 ENUNG KURNIASIH FEBRIANTY 321118 600289 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 20/02/1989 B Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Perawat
3 VIOZA FEBRIAN SANTIKA 321118 530212 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 13/02/2012 3211-LT-17042012-0015 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 KHENZA SABISMA SANTIKA 321118 031219 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 03/12/2019 3211-LT-11022020-0057 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 694/19/X/2011 10/9/2011 - - ADANG SURACHMAN, S.IP LILIS NANING KURNIAWATI
2 Kawin Istri WNI 694/19/X/2011 10/9/2011 - - UNDANG RUHIAT MULYA YUNINGSIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - DANNI SANTIKA ENUNG KURNIASIH FEBRIANTY
4 Belum Kawin Anak WNI - - DANNI SANTIKA ENUNG KURNIASIH FEBRIANTY

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DANNI SANTIKA


No 21 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 110411 0017 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DAROS ROSADI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DAROS ROSADI 321118 180264 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 18/02/1964 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 SRI MULYANI 321118 590277 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 19/02/1977 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RENDI YOGASWARA 321118 221098 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 22/10/1998 25540/IST/DTKP/2006 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ALDO RAPLI ROSYADI 321118 130705 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 13/07/2005 3211-LT-01122019-1766 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - RAIF UKA
2 Kawin Istri WNI - - ADANG SURACHMAN, S.IP LILIS NANING KURNIAWATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - DAROS ROSADI SRI MULYANI
4 Belum Kawin Anak WNI - - DAROS ROSADI SRI MULYANI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DAROS ROSADI


No 22 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0098 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDEN MULYANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN NANGGEWER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEDEN MULYANA 321118 090768 0001 LAKI-LAKI BANDUNG 09/07/1968 AB Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 TARINI 321118 690575 0001 PEREMPUAN BANDUNG 29/05/1975 A Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 IRVAN FADILLA 321118 020897 0005 LAKI-LAKI BANDUNG 02/08/1997 12002/1997 AB Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 MUHAMMAD ERLANGGA 321118 010204 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 01/02/2004 00963/BI/DTKP/2004 O Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 MUHAMMAD KRISNA MUKTI ADIANSYAH 321118 160306 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 16/03/2006 00957/BI/DTKP/2006 AB Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
6 MUHAMMAD RIZKY RAMADHAN 321118 240712 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 24/07/2012 3211-LU-02082012-0006 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
7 TREUSNA KINASIH AGUSTINA 321118 480316 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 08/03/2016 3211-LT-16052017-0017 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 142/30/VI/95 6/20/1995 - - UHO SUMPENA ATJIH
2 Kawin Istri WNI 142/30/VI/95 6/20/1995 - - SOLEH SUTIRAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDEN MULYANA TARINI
4 Belum Kawin Anak WNI - - DEDEN MULYANA TARINI
5 Belum Kawin Anak WNI - - DEDEN MULYANA TARINI
6 Belum Kawin Anak WNI - - DEDEN MULYANA TARINI
7 Belum Kawin Anak WNI - - DEDEN MULYANA TARINI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DEDEN MULYANA


No 23 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 310707 0041 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDI JUNAEDI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEDI JUNAEDI 321118 070472 0006 LAKI-LAKI SUMEDANG 07/04/1972 AB Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 TIKTIK ATIKAH 321118 620178 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 22/01/1978 A Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ANGGA RAMDANI 321118 131103 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 13/11/2003 03705/DISP/CS/2010 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 84/19X/2002 10/5/2002 - - - ANING ALM
2 Kawin Istri WNI 7/31/2007 - - - ENTIN
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI JUNAEDI TIKTIK ATIKAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DEDI JUNAEDI


No 24 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0038 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDI JUNAEDI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TUTI MULYATI 321118 430378 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 03/03/1978 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 ROY TARYADI 321118 110899 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 11/08/1999 24110/IST/DTKP/2006 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
3 SITI NUR DAHLIA 321118 571106 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 17/11/2006 24399/DISP/CS/2010 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Istri WNI - - OTONG KARMINI
2 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI JUNAEDI TUTI MULYATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI JUNAEDI TUTI MULYATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DEDI JUNAEDI


No 25 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 110416 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDI SUJANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEDI SUJANA 320428 200368 0007 LAKI-LAKI SUMEDANG 20/03/1968 - Islam Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 EDAH 320428 480273 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 08/02/1973 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 KINKIN NURHIDA 320428 410603 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 01/06/2003 3211-LT-01122019-1752 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 HARIS MAULANA 320428 030607 0009 LAKI-LAKI SUMEDANG 03/06/2007 3211-LT-06062016-0025 AB Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 819/31/I/1993 1/4/1993 - - ADANG ENAH
2 Kawin Istri WNI 819/31/I/1993 1/4/1993 - - NUNUNG MULYANA RUMIATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI SUJANA EDAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI SUJANA EDAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DEDI SUJANA


No 26 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 080610 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEDI SUPRIADI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEDI SUPRIADI 321118 081277 0007 LAKI-LAKI SUMEDANG 08/12/1977 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
2 LINDA ERYANI 321118 420478 0002 PEREMPUAN LAMPUNG 02/04/1978 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
3 ALIYA SAFITRI 321118 551104 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 15/11/2004 3211-LT-01122019-1924 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SHIFA DWI LINDIYA 321118 420409 0006 PEREMPUAN TANGGERANG 02/04/2009 4741/4380/DKCS/09 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 SABRINA SALSABILAH 321118 521015 0002 PEREMPUAN BOGOR 12/10/2015 3211-LT-19022016-0014 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 322/42/V/2004 5/18/2004 - - ENGKAR IPIT
2 Kawin Istri WNI 6/22/2007 - - MUCHTAR DARIYAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI SUPRIADI LINDA ERYANI
4 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI SUPRIADI LINDA ERYANI
5 Belum Kawin Anak WNI - - DEDI SUPRIADI LINDA ERYANI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DEDI SUPRIADI


No 27 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 071116 0009 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEMDEM TRISNA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEMDEM TRISNA 320428 210494 0009 LAKI-LAKI SUMEDANG 21/04/1994 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 DEVI YULIANI 321011 671296 0001 PEREMPUAN MAJALENGKA 27/12/1996 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 AGUSTIAN NAUFAL 321118 140817 0001 LAKI-LAKI MAJALENGKA 14/08/2017 3211-LU-31082017-0008 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - DEDI SUJANA EDAH
2 Kawin Istri WNI 0641/108/IX/2016 9/21/2016 - - SURYANA IJAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - DEMDEM TRISNA DEVI YULIANI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DEMDEM TRISNA


No 28 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 1820 042422 1115 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DEWI MARYATI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN NANGEWER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45321 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DEWI MARYATI 321117 420384 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 02/03/1984 0 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0648/037/XII/2020 12/18/2020 - - RAHMAT CICIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DEWI MARYATI


No 29 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210709 0019 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DODI KUSTIANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45322 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DODI KUSTIANA 321118 011081 0007 LAKI-LAKI SUMEDANG 01/10/1981 O Islam Diploma Iv/Strata I Karyawan Swasta
2 RATIH FAJARWATIE SUPRIADIE 321118 581083 0006 PEREMPUAN BANDUNG 18/10/1983 A Islam Diploma Iv/Strata I Guru
3 TABITHA FARADHINA 321118 540310 0002 PEREMPUAN BANDUNG 14/03/2010 3211-LT-01122019-1820 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - NANA SUJANA AYI RUYATI
2 Kawin Istri WNI - - DIDI SUPRIADIE TETI SETIAWATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - DODI KUSTIANA RATIH FAJARWATIE SUPRIADIE

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DODI KUSTIANA


No 30 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 140211 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : DODON SUHARDONO DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 DODON SUHARDONO 321118 171063 0005 LAKI-LAKI CIREBON 17/10/1963 - Islam Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil
2 EUIS TETY R 321118 650865 0012 PEREMPUAN SUMEDANG 25/08/1965 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SOEWITO SUHEMI
2 Kawin Istri WNI - - ANANG ATIK RUKMIATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... DODON SUHARDONO


No 31 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0026 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : EMIS DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 EMIS 321118 050665 0014 LAKI-LAKI SUMEDANG 05/06/1965 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 AIDAH 321118 500469 0002 PEREMPUAN CIANJUR 10/04/1969 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ANGGI RUSTIWA 321118 010704 0010 LAKI-LAKI SUMEDANG 01/07/2004 3211-LT-20082015-0004 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ENJAMG ONA
2 Kawin Istri WNI - - AHUD SUKARSIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - EMIS AIDAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... EMIS


No 32 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0090 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENDAH DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN NANGGEWER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENDAH 321118 440455 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 04/04/1955 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - ENTAR -

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ENDAH


No 33 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0043 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENGKAR DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENGKAR 321118 311258 0072 LAKI-LAKI SUMEDANG 31/12/1958 - Islam Tamat Sd/Sederajat Petani/Pekebun
2 IPIT 321118 510459 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 11/04/1959 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 89/27/1971 3/14/1971 - - ENJANG ONA
2 Kawin Istri WNI - - MIRTA ALM EMO ALM

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ENGKAR


No 34 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 061213 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENGKUS KUSNADI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45321 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENGKUS KUSNADI 321116 100567 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 10/05/1967 O Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 EMPAY SUPARNI 321116 500868 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 10/08/1968 B Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RIKA DESTIYANTI 321116 481295 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 08/12/1995 17053/IST/PKKBCS/2007 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
4 RIKI FAUZI 321116 281297 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 28/12/1997 09210/DISP/CS/2010 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MOMOM ANAH
2 Kawin Istri WNI - - ROHMAT YOYOH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ENGKUS KUSNADI EMPAY SUPARNI
4 Belum Kawin Anak WNI - - ENGKUS KUSNADI EMPAY SUPARNI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ENGKUS KUSNADI


No 35 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 200520 0009 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ENTIS DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45321 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ENTIS 321117 020554 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 02/05/1954 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI 723/04/II/2000 1/30/2000 - - SAI ANAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ENTIS


No 36 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0074 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : HADIAT DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 HADIAT 321118 280168 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 28/01/1968 AB Islam Diploma Iv/Strata I Wiraswasta
2 ODAH 321118 550668 0012 PEREMPUAN SUMEDANG 15/06/1968 O Islam Diploma Iv/Strata I Mengurus Rumah Tangga
3 SEKA DESIRA 321118 631294 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 23/12/1994 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 DIKY AHMAD SIDIQ 321118 090502 0006 LAKI-LAKI SUMEDANG 09/05/2002 3211-LT-01122019-1892 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 6/22/2007 - - YAYA MULYANA ANING
2 Kawin Istri WNI 6/22/2007 - - H OLIH SOLIHIN MAMAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - HADIAT ODAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - HADIAT ODAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... HADIAT


No 37 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0022 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : HASAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 HASAN 321118 020561 0006 LAKI-LAKI SUMEDANG 02/05/1961 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pedagang
2 RUKMINI 321118 700863 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 30/08/1963 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 657/38/II/1989 2/16/1989 - - SAPTA I UNEH
2 Kawin Istri WNI - - JUMA I ENCUM

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... HASAN


No 38 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 290118 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IHSAN TRI APRIAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IHSAN TRI APRIAN 321118 150490 0012 LAKI-LAKI SUMEDANG 15/04/1990 A Islam Diploma Iv/Strata I Karyawan Swasta
2 DEA RIZKY INDIARDONO 321118 410694 0009 PEREMPUAN CIREBON 01/06/1994 O Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Karyawan Swasta
3 NAUFAL AHSAN RAMADEAN 321118 210418 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 21/04/2018 3211-LU-23052018-0017 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - YAYAT ROHADIAT LILIS NURSILAWATI
2 Kawin Istri WNI - - DODON SUHARDONO EUIS TETY R
3 Belum Kawin Anak WNI - - IHSAN TRI APRIAN DEA RIZKY INDIARDONO

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... IHSAN TRI APRIAN


No 39 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0020 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IQBAL RAMADHAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IQBAL RAMADHAN 321118 161268 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 16/12/1968 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - ACA USUP ENAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... IQBAL RAMADHAN


No 40 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0028 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ISLAHIYAH DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ISLAHIYAH 321118 410763 0277 PEREMPUAN BOGOR 01/07/1963 5343/SK/1982 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 RESNA PARTRIANI 321118 481091 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 08/10/1991 1516/CS/1991 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI 579/9/24/85 1/2/1985 - - MUHAMAD ROMLIZEN ALM SITI HAMSYAH ALM
2 Belum Kawin Anak WNI - - SUPARYA ISLAHIYAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ISLAHIYAH


No 41 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 120713 0010 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : IWAN RIDWAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 IWAN RIDWAN 321118 251267 0010 LAKI-LAKI SUMEDANG 25/12/1967 AB Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 IIS WARLIAH 321118 590282 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 19/02/1982 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 DIKI NURDIANSYAH 321118 251000 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 25/10/2000 3286/BI/PP/2000 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 DITHA FITRIANI HARNIVAH 321118 421105 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 02/11/2005 24087/IST/DRKP/2006 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
5 ZIDAN ZANETI ARDIANSYAH 321118 180513 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 18/05/2013 3211-LU-17072013-0043 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 334/59/IX/1999 9/18/1999 - - ABDULAH MAMAH
2 Kawin Istri WNI 334/59/IX/1999 9/18/1999 - - CECE MIMI RUKMINI
3 Belum Kawin Anak WNI - - IWAN RIDWAN IIS WARLIAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - IWAN RIDWAN IIS WARLIAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - IWAN RIDWAN IIS WARLIAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... IWAN RIDWAN


No 42 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 260312 0019 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : JAJANG DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 JAJANG 321115 050766 0007 LAKI-LAKI SUMEDANG 05/07/1966 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta
2 YUYUN YUNINGSIH 321118 410375 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 01/03/1975 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RISNA DESIANTI 321118 531296 0012 PEREMPUAN SUMEDANG 13/12/1996 - Islam Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 SYFA VHANESYA ZILVANIE 321118 590110 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 19/01/2010 3211-LT-11112016-0040 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - AMID IJAH
2 Kawin Istri WNI - - ASE GOBEL TATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - AHMAD SUARNA YUYUN YUNINGSIH
4 Belum Kawin Anak WNI - - JAJANG YUYUN YUNINGSIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... JAJANG


No 43 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0018 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : JUJU JUHARYA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 JUJU JUHARYA 321118 191169 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 19/11/1969 - Islam Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 DEWI BUDIAWATI 321118 711275 0035 PEREMPUAN SUMEDANG 31/12/1975 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 DEDE SUMARNA 321118 091195 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 09/11/1995 7583/IST/CS/99 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ASANDI NUGRAHA 321118 231212 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 23/12/2012 3211-LT-07042014-0484 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 853/83/I/1995 1/22/1995 - - USUP CANAH
2 Kawin Istri WNI - - MOMO UKI
3 Belum Kawin Anak WNI - - JUJU JUHARYA DEWI BUDIAWATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - JUJU JUHARYA DEWI BUDIAWATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... JUJU JUHARYA


No 44 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 080212 0021 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAMAH NURYAMAH DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAMAH NURYAMAH 321118 711243 0047 PEREMPUAN SUMEDANG 31/12/1943 - Islam Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI 6/22/2007 - -

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... MAMAH NURYAMAH


No 45 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAMAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAMAN 321118 110847 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 11/08/1947 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Tani/Perkebunan

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 244/41/1976 6/26/1976 - - AAN ALM IMIK ALM

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... MAMAN


No 46 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 280512 0004 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MAMAN HENDRAWAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAMAN HENDRAWAN 321118 140188 0010 LAKI-LAKI SUMEDANG 14/01/1988 - Islam Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 TITIN SOPIAH 321118 691293 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 24/12/1993 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 DAFFA DZULHILMI ANSHARRI 321118 140115 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 14/01/2015 3211-LT-13042015-0117 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - IWAN UKI
2 Kawin Istri WNI - - SOMA ATIKAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - MAMAN HENDRAWAN TITIN SOPIAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... MAMAN HENDRAWAN


No 47 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 130514 0009 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MONDA MULYANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45321 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MONDA MULYANA 320509 151086 0003 LAKI-LAKI GARUT 15/10/1986 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 TETI 321118 700778 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 30/07/1978 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 INDAH RAHMA FIBRIYANTI 321118 600605 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 20/06/2005 09448/DISP/CS/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 ALYA TALITHA ZAHRAN 321118 420516 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 02/05/2016 3211-LT-30082016-0067 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 SANTI HERNIATI 321118 670694 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 27/06/1994 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
6 IMAN 321118 260698 0010 LAKI-LAKI SUMEDANG 26/06/1998 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SURATMAN ROHANI (ALM)
2 Kawin Istri WNI - - TATA ACIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - KARDIAT TETI
4 Belum Kawin Anak WNI - - MONDA MULYANA TETI
5 Belum Kawin Famili Lain WNI - - ACIH ENIH
6 Belum Kawin Famili Lain WNI - - ACIH ENIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... MONDA MULYANA


No 48 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 120312 0032 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : MUCHAMAD TATANG MUCHIDIN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MUCHAMAD TATANG MUCHIDIN 321118 220764 0001 LAKI-LAKI BANDUNG 22/07/1964 A Islam Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil
2 YUNINGSIH 321118 540671 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 14/06/1971 - Islam Slta/Sederajat Pedagang
3 ASYIFA MUCHIDIN 321118 460494 0005 PEREMPUAN BANDUNG 06/04/1994 AB Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ASHEILA MUCHIDIN 321118 461205 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 06/12/2005 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - MOCHAMAD TOTO EUIS ASMARA (ALM)
2 Kawin Istri WNI - - WIRIA SASMITA (ALM) ENE S (ALM)
3 Belum Kawin Anak WNI - - MUCHAMAD TATANG MUCHIDIN YUNINGSIH
4 Belum Kawin Anak WNI - - MUCHAMAD TATANG MUCHIDIN YUNINGSIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... MUCHAMAD TATANG MUCHIDIN


No 49 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0024 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NANA SUPENA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NANA SUPENA 321118 280845 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 28/08/1945 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Tani/Perkebunan
2 UMAR ISHAK 321118 040778 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 04/07/1978 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
3 YANA SURYANA 321118 090590 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 09/05/1990 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - KARSA ALM ASIH
2 Belum Kawin Anak WNI - - NANA SUMPENA ASIH (ALM)
3 Belum Kawin Anak WNI - - NANA SUMPENA ASIH (ALM)

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... NANA SUPENA


No 50 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0016 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NANA SURYANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NANA SURYANA 321118 100357 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 10/03/1957 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 ROHANAH 321118 550763 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 15/07/1963 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ERVINA SARI 321118 520902 0011 PEREMPUAN SUMEDANG 12/09/2002 3211-LT-27052013-0114 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 SULASTRI 321118 610807 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 21/08/2007 3211-LT-11112016-0038 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 611/13/1979 12/6/1979 - - KASIM (ALM) ENGKA (ALM)
2 Kawin Istri WNI 611/13/1979 12/6/1979 - - KARIM (ALM) UYUM
3 Belum Kawin Anak WNI - - NANA SURYANA ROHANAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - NANA SURYANA ROHANAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... NANA SURYANA


No 51 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 081116 0012 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NANDANG ROHAYADI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NANDANG ROHAYADI 321118 080592 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 08/05/1992 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 SANTI SUSILAWATI 321118 590698 0011 PEREMPUAN SUMEDANG 19/06/1998 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MUHAMAD ARPAN FAUZI 321118 210317 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 21/03/2017 3211-LU-12052017-0007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - EMIS AIDAH
2 Kawin Istri WNI - - ROHANA TAMA
3 Belum Kawin Anak WNI - - NANDANG ROHAYADI SANTI SUSILAWATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... NANDANG ROHAYADI


No 52 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 090119 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NANI MULYANI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : NANGGEWER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NANI MULYANI 321116 430374 0002 PEREMPUAN BANDUNG 03/03/1974 7064/1993 A Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Mengurus Rumah Tangga
2 DEVI OKTAVIANY WARDANI 321116 481097 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 06/10/1997 - Islam Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
3 MARISA NUR MEILANI FAUZIYAH 321116 630506 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 23/05/2006 15454/IST/DKKBCS/2007 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - NANA YATI
2 Belum Kawin Anak WNI - - M AANG W SURMANA NANI MULYANI
3 Belum Kawin Anak WNI - - M AANG W SURMANA NANI MULYANI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... NANI MULYANI


No 53 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 230914 0005 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NENI YULIATI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NENI YULIATI 321118 620774 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 22/07/1974 O Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 RIZQI PATIHAT SHOBRI 321118 291200 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 29/12/2000 483/BI/PP/2001 B Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
3 CASTRENA NUR SHOBRI 321118 600503 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 20/05/2003 3211-LT-24062014-0058 B Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 HAUDI AMWA SHOBRI 321118 480210 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 08/02/2010 3211-LT-24062014-0055 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - NANA SUDJANA AYI RUYATI
2 Belum Kawin Anak WNI - - HAYUN SHOBRI NENI YULIATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - HAYUN SHOBRI NENI YULIATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - HAYUN SHOBRI NENI YULIATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... NENI YULIATI


No 54 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0030 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NUNU NUGRAHA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NUNU NUGRAHA 321118 150552 0010 LAKI-LAKI SUMEDANG 15/05/1952 - Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Pegawai Negeri Sipil
2 N.S.A SUMIARTINI 321118 671256 0005 PEREMPUAN GARUT 27/12/1956 A Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Pensiunan
3 YUNI AMELIA NUGRAHA 321118 440691 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 04/06/1991 A Islam Diploma Iv/Strata I Belum/Tidak Bekerja
4 LELYN KAROLLYNA NUGRAHA 321118 460193 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 06/01/1993 A Islam Diploma Iv/Strata I Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - - SITI AISYAH
2 Kawin Istri WNI - - - ACIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - NUNU NUGRAHA N.S.A SUMIARTINI
4 Belum Kawin Anak WNI - - NUNU NUGRAHA N.S.A SUMIARTINI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... NUNU NUGRAHA


No 55 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 091116 0005 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : NURDIN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NURDIN 321118 090995 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 09/09/1995 B Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 SANTI SUSILAWATI 321118 531100 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 13/11/2000 24094/IST/DTKP/06 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RIDWAN NURISMAN 321118 280116 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 28/01/2016 3211-LT-20042017-0012 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 RENDI FEBRIANSYAH 321118 100219 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 10/02/2019 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0778/087/X/2015 10/14/2015 - - SUHARDJO YETI SUPRIYATI NENGSIH
2 Kawin Istri WNI 0778/087/X/2015 10/14/2015 - - ABDUL ROHMAN YATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - NURDIN SANTI SUSILAWATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - NURDIN SANTI SUSILAWATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... NURDIN


No 56 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 090210 0015 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : R.E. MAMAN TARMAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 R.E. MAMAN TARMAN 321118 140146 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 14/01/1946 B Islam Diploma Iv/Strata I Pensiunan
2 RAMSAH 321118 620453 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 22/04/1953 A Islam Slta/Sederajat Pensiunan
3 INAS HILMIANA 321118 101297 0005 LAKI-LAKI BANDUNG 10/12/1997 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - H. OYO NATAWIJAYA ALM SUKAENAH ALM
2 Kawin Istri WNI - - MAHYA ALM ENGKON ALM
3 Belum Kawin Anak WNI - - EKA PURWADI ADE REKA NURSYADAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... R.E. MAMAN TARMAN


No 57 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 18200 422321 1145 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : RANGGA JUNIAWAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RANGGA JUNIAWAN 321117 260600 0010 LAKI-LAKI SUMEDANG 26/06/2000 0 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
2 SITI AINUN NURHASANAH 321118 691202 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 29/12/2002 3211-LT-23122013-0046 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0 - - DADAN NENA LIA MARLIANI
2 Kawin Istri WNI - - EMIS AIDAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... RANGGA JUNIAWAN


No 58 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 060616 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : RENI MARLIATI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RENI MARLIATI 321119 591286 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 19/12/1986 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 TANTRI AULIA RAHMA 321119 590809 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 19/08/2009 01276/DISP/CS/2010 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
3 MUHAMAD HAIKAL FADILAH PUTRA 321119 021011 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 02/10/2011 3211-LT-02052012-0056 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - OSO MARA KOMARIAH
2 Belum Kawin Anak WNI - - JUNA RENI MARLIATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - JUNA RENI MARLIATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... RENI MARLIATI


No 59 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 011208 0003 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : RIANI SUPARMINI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNGKALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RIANI SUPARMINI 321118 710362 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 31/03/1962 3211-LT-16022015-0010 AB Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
2 RANDY TRIADI 321118 191096 0006 LAKI-LAKI SUMEDANG 19/10/1996 A Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - ABDUL JALIL SUTANDADIPRAJA SUMARNINGSIH
2 Belum Kawin Anak WNI - - ASEP JUANDA RIANI SUPARMINI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... RIANI SUPARMINI


No 60 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 290916 0010 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : RIKKY HERDIANSYAH DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45321 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RIKKY HERDIANSYAH 321118 221097 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 22/10/1997 8267/IST/CS/1999 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 NADDA FEBRIYANTI MAZIJAH 321119 620298 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 22/02/1998 13.015/IST/DTKP/2001 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 SYAFIRA KEISYA AURELIA 321118 700719 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 30/07/2019 3211-LT-23032020-0001 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
4 SHAKILA KENISHA AULIA 321118 700719 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 30/07/2019 3211-LT-23032020-0013 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0146/010/IX/2016 9/14/2016 - - KARDIAT TETI
2 Kawin Istri WNI 0146/010/IX/2016 9/14/2016 - - LILI KURNIAWAN MIMIN RUKMINI
3 Belum Kawin Anak WNI - - RIKKY HERDIANSYAH NADDA FEBRIYANTI MAZIJAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - RIKKY HERDIANSYAH NADDA FEBRIYANTI MAZIJAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... RIKKY HERDIANSYAH


No 61 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 200214 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : ROSY SURAHMAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ROSY SURAHMAN 321118 311088 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 31/10/1988 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
2 HERA YULIANTI 321118 531093 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 13/10/1993 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MUHAMAD LIONEL PUTRA PRATAMA 321118 180114 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 18/01/2014 3211-LU-20022014-0032 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - SUPARMAN ENTIN
2 Kawin Istri WNI - - AHMAD SUARNA YUYUN YUNINGSIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - ROSY SURAHMAN HERA YULIANTI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... ROSY SURAHMAN


No 62 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220714 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : RUDI SLAMET DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RUDI SLAMET 321118 050593 0007 LAKI-LAKI SUMEDANG 05/05/1993 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta
2 SRI DIAH PRIDIANTI 321118 440994 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 04/09/1994 1457/BI/CS/1994 A Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MOCHAMAD ARIZA RIZKI 321118 280214 0001 LAKI-LAKI SUMEDANG 28/02/2014 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 10/03/XI/2013 11/14/2013 - - EME KARMAN YOSA SETIANI
2 Kawin Istri WNI 10/03/XI/2013 11/14/2013 - - AGUS SUHERMAN LILIS LIA ROSNIA
3 Belum Kawin Anak WNI - - RUDI SLAMET SRI DIAH PRIDIANTI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... RUDI SLAMET


No 63 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 151210 0057 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : RUKMANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 MAMAN 321118 050576 0017 LAKI-LAKI SUMEDANG 05/05/1976 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Famili Lain WNI - - ERUM

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... RUKMANA


No 64 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220306 4024 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SANIB DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45252 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SANIB 321118 070657 0007 LAKI-LAKI BANDUNG 07/06/1957 - Islam Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil
2 TINI HARTINI 321118 600461 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 20/04/1961 3211-LT-19062013-0129 B Islam Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 246/17/1983 7/24/1983 - - PATMA TITI
2 Kawin Istri WNI 246/17/1983 7/24/1983 - - UNAY K MARYAMAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SANIB


No 65 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 290916 0001 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUDJANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUDJANA 320405 290668 0004 LAKI-LAKI BANDUNG 29/06/1968 - Islam Slta/Sederajat Karyawan Swasta
2 LILIS HERNAWATI 320405 570370 0006 PEREMPUAN BANDUNG 17/03/1970 - Islam Slta/Sederajat Pedagang
3 FACHRYZAL FAUZI 320405 110695 0001 LAKI-LAKI BANDUNG 11/06/1995 - Islam Diploma I/Ii Pelajar/Mahasiswa
4 NIDA PUTRI IMANI 321117 541105 0002 PEREMPUAN BANDUNG 14/11/2005 3211-LT-21042014-0042 - Islam Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - AMIR (ALM) ERI
2 Kawin Istri WNI - - YUNUS SUHERMAN (ALM) WIWIN WINANGSIH
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUDJANA LILIS HERNAWATI
4 Belum Kawin Anak WNI - - SUDJANA LILIS HERNAWATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUDJANA


No 66 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0031 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUGANDI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUGANDI 321118 311256 0053 LAKI-LAKI SUMEDANG 31/12/1956 8254/IST/CS/1999 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta
2 JUJU 321118 591068 0003 PEREMPUAN SUMEDANG 19/10/1968 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 CHIKA ARYANTI 321118 420806 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 02/08/2006 3211-LT-11042018-0008 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 MUHAMMAD AKBAR KURNIAWAN 321118 090511 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 09/05/2011 3211-LT-11042018-0007 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - USEN (ALM) AMIH
2 Kawin Istri WNI - - AAN (ALM) IMIK (ALM)
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUGANDI JUJU
4 Belum Kawin Anak WNI - - SUGANDI JUJU

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUGANDI


No 67 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0011 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUHANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUHANA 321118 150758 0005 LAKI-LAKI SUMEDANG 15/07/1958 3211-LT-05122016-0030 - Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Guru
2 SAMANAH 321118 471062 0007 PEREMPUAN SUMEDANG 07/10/1962 3211-LT-17112016-0052 - Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Guru
3 TSABIT FUAD 321118 260290 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 26/02/1990 3576/IST/CS/1999 A Islam Diploma Iv/Strata I Belum/Tidak Bekerja
4 NOVI NURUL AINI 321118 501193 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 10/11/1993 3575/IST/CS/1999 A Islam Diploma Iv/Strata I Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 733/64/1982 2/14/1982 - - YAYA ANING
2 Kawin Istri WNI 733/64/1982 2/14/1982 - - JAJA ANUNG
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUHANA SAMANAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - SUHANA SAMANAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUHANA


No 68 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 221217 0004 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUHARI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUHARI 321117 241090 0009 LAKI-LAKI SUMEDANG 24/10/1990 - Islam Sltp/Sederajat Karyawan Swasta
2 MULYANI 321118 491195 0015 PEREMPUAN SUMEDANG 09/11/1995 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 NAZMIA NUR FADILAH 321118 691215 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 29/12/2015 3211-LU-07012016-0005 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ENGKOS KOSASIH YUYU
2 Kawin Istri WNI - - UMAN APONG
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUHARI YUYUN JULIANTI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUHARI


No 69 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0009 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUHERMAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUHERMAN 321118 060849 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 06/08/1949 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 YUYU 321118 421156 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 02/11/1956 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 696/1975 12/26/1975 - - ENCE SUHAYA
2 Kawin Istri WNI - - AAN KANAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUHERMAN


No 70 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0040 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUHIRMAN WIRADIMADJA, DRS DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUHIRMAN WIRADIMADJA 321118 071041 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 07/10/1941 8815/SK/1980 AB Islam Diploma Iv/Strata I Pensiunan

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI G.NO.50139/1966 3/29/1969 - - WIRADIMADJA (ALM) DJUMANAH (ALM)

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUHIRMAN WIRADIMADJA, DRS


No 71 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0083 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUKARNA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DSN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUKARNA 321118 180866 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 18/08/1966 4272/SK/1980 O Islam Slta/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 SUHARNI 321118 560474 0012 PEREMPUAN MAJALENGKA 16/04/1974 7409/CS.454.1/5/6/89 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 HARIS NURZAMAN 321118 190698 0009 LAKI-LAKI MAJALENGKA 19/06/1998 04963/IST/DTKP/04 B Islam Slta/Sederajat Belum/Tidak Bekerja
4 MUHAMMAD SAHHAL FIBRAR 321118 020206 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 02/02/2006 01347/IST/DKKB/08 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 365/44/VII/1996 8/14/1996 - - UJU AME
2 Kawin Istri WNI 6/22/2007 - - SASTRA ATIK
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUKARNA SUHARNI
4 Belum Kawin Anak WNI - - SUKARNA SUHARNI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUKARNA


No 72 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0082 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUMARYA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUMARYA 321118 260382 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 26/03/1982 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 NANI FITRYA 321118 520488 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 12/04/1988 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 FIYA FITRYA 321118 681004 0002 PEREMPUAN SUMEDANG 28/10/2004 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ARYANA RAMADHAN 321118 070618 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 07/06/2018 3211-LU-11072018-0036 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 NITA HADIYANTI 321118 530602 0011 PEREMPUAN SUMEDANG 13/06/2002 3211-LT-01122019-1770 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 605/30/IX/2003 9/23/2003 - - NANA SURYANA ROHANAH
2 Kawin Istri WNI 605/30/IX/2003 9/23/2003 - - DEDI SUNANDI ENAH
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUMARYA NANI FITRYA
4 Belum Kawin Anak WNI - - SUMARYA NANI FITRYA
5 Belum Kawin Famili Lain WNI - - MA RIAH IIN

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUMARYA


No 73 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 150312 0011 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUPARMAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUPARMAN 321118 290682 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 29/06/1982 8897/DT/CS/1996 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 SISKA AGUSTINA 320415 690890 0017 PEREMPUAN BANDUNG 29/08/1990 - Islam Sltp/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 PARDAN ASSYAKIB PRATAMA 321118 080213 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 08/02/2013 3211-LU-26032013-0012 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - ATA ONIH
2 Kawin Istri WNI - - SUKARNA IIS APRIANTI
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUPARMAN SISKA AGUSTINA

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUPARMAN


No 74 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 270313 0009 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SURYAWATI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SURYAWATI 321118 480364 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 08/03/1964 3211-LT-29122011-0357 - Islam Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil
2 RITA GUSTIANI PERTIWI 321118 570895 0007 PEREMPUAN SUMEDANG 17/08/1995 A Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI - - UJU (ALM) AME (ALM)
2 Belum Kawin Anak WNI - - SUKARSA SURYAWATI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SURYAWATI


No 75 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 210306 0008 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : SUTISNA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SUTISNA 321118 160560 0011 LAKI-LAKI SUMEDANG 16/05/1960 3211-LT-05122016-0031 B Islam Diploma Iv/Strata I Pegawai Negeri Sipil
2 YAYAH ROKAYAH 321118 480866 0013 PEREMPUAN SUMEDANG 08/08/1966 A Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 RESSA SHINTA SILVIANI 321118 650694 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 25/06/1994 - Islam Diploma Iv/Strata I Karyawan Honorer
4 ANDRI KRESNA BAYU 321118 120498 0006 LAKI-LAKI SUMEDANG 12/04/1998 B Islam Akademi/D-Iii/S.Muda Pelajar/Mahasiswa
5 SILVI ANATASIA 321118 460101 0006 PEREMPUAN SUMEDANG 06/01/2001 3211-LT-01122019-1698 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 38/38/IV/86 4/28/1986 - - MULYANA ANING
2 Kawin Istri WNI 38/38/IV/86 4/28/1986 - - OMA IPOY
3 Belum Kawin Anak WNI - - SUTISNA YAYAH ROKAYAH
4 Belum Kawin Anak WNI - - SUTISNA YAYAH ROKAYAH
5 Belum Kawin Anak WNI - - SUTISNA YAYAH ROKAYAH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... SUTISNA


No 76 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 131218 0002 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : TATAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TATAN 321118 120392 0010 LAKI-LAKI SUMEDANG 12/03/1992 7604/DIS/CS/1999 - Islam Sltp/Sederajat Wiraswasta
2 YAYU FEBRIANI PUJIASTUTI JAHARI 321117 590294 0005 PEREMPUAN SUMEDANG 19/02/1994 O Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 ABDIAS ADTHAN KHALIF 321118 170919 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 17/09/2019 3211-LT-18122019-0035 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0309/031/V/2018 5/11/2018 - - IWAN UKI
2 Kawin Istri WNI 00308/031/V/2018 5/11/2018 - - AYI JAHARI LENI MULYANI
3 Belum Kawin Anak WNI - - TATAN YAYU FEBRIANI PUJIASTUTI JAHARI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... TATAN


No 77 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 031014 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : TATI HARYANTI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 RONI GINANJAR 321118 210793 0008 LAKI-LAKI SUMEDANG 21/07/1993 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI - - IIM JUJU

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... TATI HARYANTI


No 78 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 040320 0011 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : TENDI WINANJUNG DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN NANGEWER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45321 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 TENDI WINANJUNG 320503 060884 0003 LAKI-LAKI SUMEDANG 06/08/1984 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 0648/037/XII/2020 12/18/2020 - - WINANTA ENOK

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... TENDI WINANJUNG


No 79 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 170212 0014 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : UKI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 UKI 321118 711267 0058 PEREMPUAN SUMEDANG 31/12/1967 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 ERNAWATI 321118 500500 0008 PEREMPUAN SUMEDANG 10/05/2000 04944/IST/CS/CS/2004 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Mati Kepala Keluarga WNI - - AA IKEU
2 Belum Kawin Anak WNI - - IWAN UKI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... UKI


No 80 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0093 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : UMAN DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DSN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 UMAN 321118 311263 0040 LAKI-LAKI SUMEDANG 31/12/1963 - Islam Tamat Sd/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 APONG 321118 711266 0033 PEREMPUAN SUMEDANG 31/12/1966 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 LENA ANDRIANA 321118 550602 0009 PEREMPUAN SUMEDANG 15/06/2002 24086/IST/DTKP/06 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 LENI ANDRIANI 321118 550602 0010 PEREMPUAN SUMEDANG 15/06/2002 24085/IST/DTKP/06 - Islam Sltp/Sederajat Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 6/22/2007 - - UCE MATO
2 Kawin Istri WNI 6/22/2007 - - KARIM UYUM
3 Belum Kawin Anak WNI - - UMAN APONG
4 Belum Kawin Anak WNI - - UMAN APONG

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... UMAN


No 81 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 050609 0006 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YADI SURYADI DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG KALER PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 YADI SURYADI 321118 231186 0002 LAKI-LAKI SUMEDANG 23/11/1986 - Islam Slta/Sederajat Wiraswasta
2 LILIS SETIANA 321118 490491 0005 PEREMPUAN BANDUNG 09/04/1991 - Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 MUHAMMAD RIVAL RAMDHAN 321118 170810 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 17/08/2010 23071/DKP/CS/2010 - Islam Belum Tamat Sd/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 ELYA RIFANA SAVIRA 321118 520113 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 12/01/2013 3211-LU-31012013-0013 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja
5 ELVA NUR RAMADANNI 321118 690518 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 29/05/2018 3211-LU-03072018-0016 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 799/43/XII/2007 12/18/2007 - - NANA SURYANA ROHANAH
2 Kawin Istri WNI 799/45/XII/2007 12/18/2007 - - WAWAN TATI
3 Belum Kawin Anak WNI - - YADI SURYADI LILIS SETIANA
4 Belum Kawin Anak WNI - - YADI SURYADI LILIS SETIANA
5 Belum Kawin Anak WNI - - YADI SURYADI LILIS SETIANA

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... YADI SURYADI


No 82 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 220607 0099 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YANA MULYANA DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DUSUN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 YANA MULYANA 321118 110779 0006 LAKI-LAKI SUMEDANG 11/07/1979 4712/DT/92 - Islam Sltp/Sederajat Buruh Harian Lepas
2 WIDANINGSIH 321118 630886 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 23/08/1986 - Islam Tamat Sd/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
3 TIARA TRIGUSTARI 321118 621204 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 22/12/2004 24091/IST/DTKP/2006 - Islam Sltp/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
4 MUHAMMAD RANGGA GUSTIYANA 321118 230816 0004 LAKI-LAKI SUMEDANG 23/08/2016 3211-LU-10102016-0001 - Islam Tidak/Belum Sekolah Belum/Tidak Bekerja

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Kawin Kepala Keluarga WNI 321/27/VI/2003 6/4/2003 - - ATA ONIH
2 Kawin Istri WNI - - ADE SUTARMAN KIKI KARTINI
3 Belum Kawin Anak WNI - - YANA MULYANA WIDANINGSIH
4 Belum Kawin Anak WNI - - YANA MULYANA WIDANINGSIH

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... YANA MULYANA


No 83 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5
DATA KELUARGA MISKIN

.: DATA KELUARGA VALIDASI - 2021 :. TAHAPAN KS BANTUAN YANG DIPEROLEH

Nomor KK : 321118 020620 0007 . 1. Pra KS JamKes : . 1. Ya 2. Tidak


Nama Kepala Keluarga : YENI YUNINGSIH DESA : 2004 PADASUKA 2. KS I
BLT : . 1. Ya 2. Tidak
KECAMATAN : 18 SUMEDANG UTARA 3. KS II
Alamat : DSN CIBITUNG PKH : . 1. Ya 2. Tidak
4. KS III
RT/RW : 1/5 KABUPATEN : 11 SUMEDANG Lainnya : .......................................
5. KS III+
Kode Pos : 45352 PRIOVINSI : 32 JAWA BARAT
Nomor Induk Jenis Tempat Tanggal Nomor
No Nama Lengkap Akta Kelahiran GD Agama Pendidikan Pekerjaan
Kependudukan Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 YENI YUNINGSIH 321118 660975 0004 PEREMPUAN SUMEDANG 26/09/1975 7226/SK/96 AB Islam Slta/Sederajat Mengurus Rumah Tangga
2 DILLA NURSEPTYANI 321118 480900 0001 PEREMPUAN SUMEDANG 08/09/2000 04959/IST/DKTP/2004 - Islam Slta/Sederajat Pelajar/Mahasiswa
3 BANDI 321118 311251 0040 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 31/12/1951 - Islam Tamat Sd/Sederajat Wiraswasta

No
Status
Perkawinan
---------- ARSIP DESA ----------
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarga Dokumen Lain
negaraan No Akta Kawin/SN Tanggal
Penyandang
Cacat
Akseptor
Kel. Berencana Nama Ayah
Nama Orang Tua
Nama Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Cerai Hidup Kepala Keluarga WNI 604/12/X/1996 6/22/2007 - - BANDI MIMIN
2 Belum Kawin Anak WNI - - OSIM YENI YUNINGSIH
3 Cerai Hidup Orang Tua WNI - - ISAK ITI

Sumedang, 5 - 4 - 2021
Mengetahui, Petugas Registrar, Ketua RT. 1 RW. 5 Kepala Keluarga,
Kepala Desa padasuka

Drs.H.KARYA ................................................... YENI YUNINGSIH


No 84 Dari 84 KK => RT. 1 RW. 5

Anda mungkin juga menyukai