Pemerintah kabupaten/Kota : Probolinggo Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan

Kode Wilayah : 3513060 Lembar 2 : Untuk Desa/Kelurahan

Lembar 3 : Untuk Kecamatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : 474.2/2/426.420.10/II/2022

Nama Kepala Keluarga : SAMAD

Nomor Kartu Keluarga : 3513201111051705
JENAZAH
1. Nama : NASI
2. Nama lengkap : NASI
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tanggal lahir / umur : Selasa, 07 Januari 1936 / 86
5. Tempat lahir : Probolinggo
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun -
8. Alamat : DUSUN KRAJAN RT.7 RW.2, Sumberkledung, Tegalsiwalan
9. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
10. Anak ke : 1
11. Tanggal kematian : 09 Maret 2019
12. Pukul : 03.00 WIB
13. Sebab kematian : SAKIT
14. Tempat kematian : RUMAH KEDIAMAN
15. Yang menerangkan : Lainnya
IBU
1. NIK : -
2. Nama lengkap : WONGSO
3. Tanggal lahir / umur : 1925-07-01 / 97
4. Pekerjaan : -
5. Alamat : RT : 7 RW : 2 Desa : SUMBERKLEDUNG Kec. : TEGALSIWALAN
6. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
AYAH
1. NIK : -
2. Nama lengkap : SAMAD
3. Tanggal lahir / umur : 1922-11-01 / 97
4. Pekerjaan : -
5. Alamat : RT : 7 RW : 2 Desa : SUMBERKLEDUNG Kec. : TEGALSIWALAN
6. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
PELAPOR
1. NIK : 3513204211760002
2. Nama lengkap : YULI
3. Tanggal lahir / Umur : 1976-11-02 / 46
4. Pekerjaan : PETANI
5. Alamat : DUSUN KRAJAN
SAKSI 1
1. NIK : 3513204211760002
2. Nama lengkap : YULI
3. Tanggal lahir / Umur : 1976-11-02 / 45
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun -
5. Alamat : DUSUN KRAJAN RT.7 RW.2, Sumberkledung, Tegalsiwalan
SAKSI 2
1. NIK : 3513200109910001
2. Nama lengkap : HUDA HAIRONO
3. Tanggal lahir / Umur : 1987-09-16 / 32
4. Pekerjaan : Wiraswasta -
5. Alamat : DUSUN SUMBERSARI RT.15 RW.3, Sumberkledung, Tegalsiwalan

Tegalsiwalan, 22 Desember 2022

Mengetahui Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Kepala Desa/Kelurahan Sipil kab./Kota Probolinggo

(JENANDI SATRIO) (______________________)

-