LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBI

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

MODEL N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : PASAR BARU
KECAMATAN : LAHAT
KABUPATEN / KOTA : LAHAT

SURAT PENGANTAR NIKAH

NOMOR : 400 / 01 / PB / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Pasar Baru Kecamatan Lahat Kabupaten Lahat Propinsi
Sumatera Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Alias : Muhammad Solikun
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/Tgl. Lahir/Umur : Magelang, 19 April 1977 (45 Tahun)
4. NIK : 1604101904770005
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat Tinggal : Gang Sadar Bedeng Seng RT.003 RW.01
9. Bin/Binti : Toyib
10. Status Perkawinan
a. Laki-laki, Jejaka/duda : Duda
Atau beristri Ke Berapa :-
b. Perempuan, Perawan/Janda : -
11. Nama Istri/Suami terdahulu : Yessy Yulfiani

Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias : TOYIB
2. Tempat/Tgl. Lahir : Magelang, 31 Desember 1940
3. NIK : 3308103112400101
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat Tinggal : Dsn. Bletukan RT.02 RW.017 Desa Kalinegoro
Kec. Mertoyudan Kab. Magelang Prov. Jawa Tengah

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : MERTIAH
2. Tempat/Tgl. Lahir : Magelang, 31 Desember 1940
3. NIK : 3308107112400117
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Dsn. Bletukan RT.02 RW.017 Desa Kalinegoro
Kec. Mertoyudan Kab. Magelang Prov. Jawa Tengah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya

Lahat,17 Januari 2022

Catatan : ___ Kepala Desa/Lurah Pasar Baru
Pendidikan : STM

FAISAL. SE
NIP. 197007012007011007
*) Nama Terang