PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG SINAR SEPUTIH
Alamat : Jalan Raya Sinar Seputih | Kode Pos : 34173
Email : sinarseputih@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/01/SS/SKD/Kc.a.VIII.06.10/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sinar Seputih Kecamatan Bangunrejo
Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : PUTRA

2. NIK / No KTP : 1802022208070003
3. Tempat/Tanggal Lahir : Ogan Lima, 22-08-2007
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Lajang
7. Pendidikan : Tamat SD Sederajat
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Dusun II Sinar Seputih RT 04 RW 02
Kecamatan Bangunrejo Kabupaten Lampung Tengah

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di Dusun
II Sinar Seputih RT 04 RW 02 dan tercatat dengan No. KK : 1802022507190010 Kepala
Keluarga : RUKMIYANAH.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sinar Seputih, 11 Februari 2021

Kepala Kampung

MALIKI,S.Pd.I