Lampiran 1

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam 723 Th 2018

Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan dan Rujuk
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Gegeran
KECAMATAN : Arjosari
KABUPATEN : Pacitan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor. 401/143/408.66.09/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhya bahwa :

1. Nama : Muhamad Ari Saputra
2. Nomor Induk Kependudukan [NIK] : 3501060903960003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pacitan, 9 Maret 1996
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : RT 01/RW 04 Dsn. Pathuk Ds. Gegeran Kec.
Arjosari
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka Duda : Jejaka
atau ber istri ke……….
b. Perempuan : Perawan Janda :
10. Nama istri/suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria
Nama lengkap dan alias : Pahrudin
Nomor Induk Kependudukan [NIK] : 3501060105750006
Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 1 Mei 1975
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 01/RW 04 Dsn. Pathuk Ds. Gegeran Kec.
Arjosari
Dengan seorang wanita
Nama lengkap dan alias : Pikatun
Nomor Induk Kependudukan [NIK] : 3501064211740001
Tempat dan Tanggal Lahir : Pacitan, 2 November 1774
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 01/RW 04 Dsn. Pathuk Ds. Gegeran Kec.
Arjosari
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gegeran, 22 Februari 2019
Kepala Desa/Lurah

(SUMARNO)