SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAINDRA IRAWAN

NIK : 1408131308030001

Tempat tanggal lahir : Siak, 13-08-2003

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Jl.Damai RT/RK : 005/002 Kampung Benteng Hulu

Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan berani bersumpah dengan nama Allah
bahwa saya belum pernah menikah dan status saya masih Perjaka.
Apabila dikemudian hari, pernyataan saya ini tidak benar / palsu, saya bersedia dituntut dengan
perundang-undangan yang berlaku dalam wilayah RI serta tidak akan melibatkan pihak lain manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari terjadi
hal-hal lain yang berkaitan dengan pernikahan saya, saya yang bertanggung jawab sepenuhnya dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng Hulu, 29 September 2023

Saya yang membuat pernyataan
Materai 10.000

RAINDRA IRAWAN

Mengetahui :

KETUA RK.002 KETUA RT.005

SANDRA BUDI FATTA SAPUTRA

PENGHULU BENTENG HULU

KECAMATAN MEMPURA

S A D A M, S.Si, NL.P
LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH
Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : BENTENG HULU

KECAMATAN : MEMPURA
KABUPATEN / KOTA : SIAK

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 17/04/SPPN/KP-BHL/1V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : AGUS RIAWAN

2. NIK : 1408131608930001
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Siak, 16-08-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl.Sekip RT/RK : 001/001 Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.
9. Setatus perkawinan :
a. Jika Pria,terang kan jejaka, : PERJAKA
duda atau beristri dan berapa
istrinya
b. Jika Wanita ,terangkan :
perawan atau janda

Adalah benar anak perkawinan dari seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : LEGIMAN

2. NIK : 1408130101500003
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Siak, 01-01-1950
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl.Sekip RT/RW : 001/001 Desa Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : AIDA

2. NIK : 1408135008600002
3. Tempat dan tanggal lahir : Buatan, 10-08-19960
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jl.Sekip RT/RK : 001/001 Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

Demikianlah Surat Pengantar Nikah ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng Hulu, 28 April 2023

PENGHULU BENTENG HULU
KECAMATAN MEMPURA

SADAM, S.Si
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH
Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI/PENGANTIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan alias : AGUS RIAWAN
2. NIK : 1408131608930001
3. Bin : LEGIMAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Siak, 16-08-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Jl.Sekip RT/RK : 001/001 Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

II. Calon Istri

1 Nama Lengkap dan alias : HANIFAH AL KHAIRIYAH
2. NIK : 1471115407920001
3. Binti : ALDISAM
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekan Baru, 11-07-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Jl.Bintara No.13 RT/RK : 005/012 Desa Labuh Baru Timur
Kecamatan Payung Sekaki Kota Pekan Baru.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Benteng Hulu, 28 April 2023

I. Calon Suami II. Calon Istri

AGUS RIAWAN HANIFAH AL KHAIRIYAH

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

Model N5

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama Lengkap dan Alias : LEGIMAN

Bin : M.YUSUF ( ALM )
NIK : 1408130101500003
Tempat dan Tanggal Lahir : Siak, 01-01-1950
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jl. Sekip RT/RK : 001/001 Kampung Benteng Hulu
. Kecamatan Mempura Kabupaten Siak

II. Nama lengkap dan alias : AIDA

Binti : M. MUTHALIB ( ALM )
NIK : 1408135008600002
Tempat dan tanggal lahir : Buatan, 10-08-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sekip RT/RK : 001/001 Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

Adalah Ayah Kandung dan ibu Kandung / Wali / Pengampu dari :

Nama lengkap dan alias : AGUS RIAWAN
Bin : LEGIMAN
NIK : 1408130101500003
Tempat dan tanggal lahir : Siak, 01-01-1950
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl.Sekip RT/RK : 001/001 Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

Nama lengkap dan alias : HANIFAH AL KHAIRIYAH
Binti : ALDISAM
NIK : 140871115407920001
Tempat dan tanggal lahir : Pekan Baru, 11-07-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl.Bintara No.13 RT/R : 005/012 Desa Labuh Baru Timur
Kecamatan Payung Sekaki Kota Pekan baru

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
dipergunakan seperlunya.

Benteng Hulu, 28 April 2023

AYAH KANDUNG IBU KANDUNG

LEGIMAN AIDA
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
KECAMATAN MEMPURA
KAMPUNG BENTENG HULU
Jl.MuliaKampungBenteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak Provinsi Riau
Telp......................Faks....................... Kode Pos : 28651

PERMOHONAN REKOMENDASI PINDAH NIKAH

Nomor : 02/KP-BHL/RPN/II/2024

KepadaYth :
Bapak Ka. KUA Kecamatan Mempura
di_
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, Penghulu Benteng Hulu Kecamatan Mempura
Kabupaten Siak, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI PUTRI LESTARI

NIK : 1408134812040001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkalan Kerinci, 08-12-2004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Jl.Caltex RT/RK : 013/004 Kampung Benteng Hulu
Kecamatan Mempura Kabupaten Siak.

Nama tersebut diatas benar warga Kampung Benteng Hulu Kecamatan Mempura
Kabupaten Siak, dengan ini menyampaikan kepada Bapak agar nama tersebut diatas mohon
dibuatkan Surat Rekom Pindah Nikah ke :

Alamat : JL. PUTRI BUMI

Desa/Kelurahan : BASILAM BARU
Kecamatan : SUNGAI SEMBILAN
Kabupaten/ Kota : KOTA DUMAI
Provinsi : RIAU

Demikian Surat Pengantar Rekomendasi Nikah ini kami sampaikan kepada Bapak, agar
dapat diterbitkan Surat Rekomnya dan atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Benteng Hulu, 26 Februari 2024

PENGHULU BENTENG HULU
KECAMATAN MEMPURA

SADAM, S.Si, NL.P