LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN NIKAH

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : KOTA KARANG
KECAMATAN : BUAY SANDANG AJI
KABUPATEN/KOTA : OKU SELATAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 140/070 / KK/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Sujak Ardiansyah
2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1600061103920001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kisam /11 Maret 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
8. Alamat : Desa Kota Karang Kecamatan Buay Sandang Aji
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi
Sumatera Selatan.

9. Status perkawinan : Beristri

a. Laki-laki : Jejaka:
Atau beristri Ke
b. Perempuan :Perawan, Bersuami
10. Nama Istri/Suami terdahulu : Deswita
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria
Nama lengkap dan Alias : M Holil
Nomor induk kependudukan (NIK) :1609062405600001
Tempat dan Tanggal Lahir : Jawa Timur /24 Mei 1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Kota Karang Kecamatan Buay Sandang Aji
Dengan seorang wanita
Nama lengkap dan Alias : Satariah:
Nomor induk kependudukan (NIK) : 1609065409550002
Tempat dan Tanggal Lahir : Indonesia : Pulau Panggung / 14 September 1955
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Desa Kota Karang Kecamatan Buay Sandang Aji

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Karang, September 2023

Kepala Desa Kota Karang

DARMANSYAH