KANTOR DESA KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR :479/TAHUN 2020

TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENCATATAN NIKAH

KANTOR DESA/ KELURAHAN : MEKAR SARI RAYA

KECAMATAN : PANEI
KABUPATEN : SIMALUNGUN
SURAT PENGANTAR NIKAH
Nomor : 141 / / 2009 / MSR / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AHMAD ASHARI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205124505890004
3. Jenis Kelamin : Laki -Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pidi,08-05-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wirawasta
8. Alamat : Dusun I Tanjung Selamat.
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke.... : Duda
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri / Suami terdahulu : Nurhani Dalimunthe.
Adalah benar anak dari Perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : SUKIRNO
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205120508630004
Tempat dan tanggal lahir : Batang Serangan,05-08-1963
Kewarganegaraan : Indonseia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun I Tanjung Selamat,

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : NDARI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1205124102560002
Tempat dan tanggal lahir : Batang Serangan,01-02-1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun I Tanjung Selamat

Demikian pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bahtangan 22 Agustus 2022
PANGULU MEKAR SARI RAYA

JUNI HARTONO