Lampiran I

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NIKE DEBORAH ARITONANG

2. Nomor Induk Kependudkan : 1271146911660001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 27-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
8. Alamat : Jl.Keruntung Gg.Husin no.02 Lk VII Medan
a. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... : Perawan
9. Status perkawinan : Belum kawin
10. Perempuan : Perawan, Janda :-
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : SAUT ARITONANG

Nomor Induk Kependudukan : 127114031066002
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 03-10-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Keruntung Gg.Husin no.02 Lk VII Medan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : MANGISI ULI LUMBAN TOBING

Nomor Induk Kependudukan : 1271146911660001
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 29-11-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Keruntung Gg.Husin no.02 Lk VII Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 19 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami
Nama : RONI ROY
Bin : YOS SUDARSO
Nomor Induk Kependudkan : 1207272009940002
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Batang Kuis, 26-09-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jl.Batok Dusun II Desa Bintang Meriah.
Status perkawinan : Perjaka

B.Calon Istri
Nama : NIKE DEBORAH ARITONANG
Nomor Induk Kependudkan : 1271146911660001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 27-09-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jl.Keruntung Gg.Husin no.02 Lk VII Medan
Status perkawinan : Perawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,19 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

RONI ROY NIKE DEBORAH ARITONANG

 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap dan Alias : MANGISI ULI LUMBAN TOBING

Nomor Induk Kependudukan : 1271146911660001
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 29-11-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Keruntung Gg.Husin no.02 Lk VII Medan

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak kandung saya yang bernama : NIKE DEBORAH ARITONANG
belum pernah Menikah/Kawin dengan Laki-laki manapun juga atau dengan kata lain Ianya masih Perawan dan
dengan ini saya izinkan Menikah/Kawin dengan Laki-laki pilihannya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk melengkapi administrasi mengurus Surat
Keterangan Nikah ke kantor Lurah Sidorejo.

Diketahui oleh : Medan, 19 Januari 2022

Kepala Lingkungan VII Saya yang menyatakan:
Kelurahan Sidorejo

SATRIA REZEKY POHAN MANGISI ULI LUMBAN TOBING

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NURUL ATIKA HASIBUAN

2. Nomor Induk Kependudkan : 1271145007950005
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Muarasoma, 10-07-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
8. Alamat : Jl.Pimpinan Gg.Saudara no.5 A Lk XX Medan
b. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... : Perawan
9. Status perkawinan : Belum kawin
10. Perempuan : Perawan, Janda :-
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : MARWAN EFENDI HASIBUAN

Nomor Induk Kependudukan : 1271141504690010
Tempat dan Tanggal Lahir : Tapanuli Selatan, 15-04-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pimpinan Gg.Saudara no.5 A Lk XX Medan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : HALIMATUSSYAKDIAH NST

Nomor Induk Kependudukan : 127114570660001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tapanuli Selatan, 17-06-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Pimpinan Gg.Saudara no.5 A Lk XX Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 13 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

B. Calon Suami
Nama : SUHARDI
Bin : Alm. Asri
Nomor Induk Kependudkan : 1271041907920002
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 19-07-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl.Panglima Denai Ujung.
Status perkawinan : Perjaka

B.Calon Istri
Nama : NURUL ATIKA HASIBUAN
Nomor Induk Kependudkan : 1271145007950005
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Muarasoma, 10-07-1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jl.Pimpinan Gg.Saudara no.5 A Lk XX Medan
Status perkawinan : Perawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,13 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

SUHARDI NURUL ATIKA HASIBUAN

 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap dan Alias : HALIMATUSSYAKDIAH NST

Nomor Induk Kependudukan : 127114570660001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tapanuli Selatan, 17-06-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Pimpinan Gg.Saudara no.5 A Lk XX Medan

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak kandung saya yang bernama : NURUL ATIKA HASIBUAN belum
pernah Menikah/Kawin dengan Laki-laki manapun juga atau dengan kata lain Ianya masih Perawan dan dengan
ini saya izinkan Menikah/Kawin dengan Laki-laki pilihannya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk melengkapi administrasi mengurus Surat
Keterangan Nikah ke kantor Lurah Sidorejo.

Diketahui oleh : Medan, 13 Januari 2022

Kepala Lingkungan XX Saya yang menyatakan:
Kelurahan Sidorejo

MULIADIN PULUNGAN HALIMATUSSYAKDIAH NST

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD SYAFRIZAL

2. Nomor Induk Kependudkan : 1271141506970003
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
8. Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan
c. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... : Perjaka
9. Status perkawinan : Belum kawin
10. Perempuan : Perawan, Janda :-
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : RAFA’I

Nomor Induk Kependudukan : 1271142012690004
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 29-12-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : RISMALINA

Nomor Induk Kependudukan : 1271144107720003
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 01-07-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

C. Calon Suami
Nama : MUHAMMAD SYAFRIZAL
Bin : RAFA’I
Nomor Induk Kependudkan : 1271141506970003
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Status perkawinan : perjaka
Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan

B.Calon Istri
Nama : CUT RAUZA ANANDA
Nomor Induk Kependudkan : 1271206707970004
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 27-07-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jl.Pelita V Asr TNI AD Glugur Hong
Status perkawinan : Perawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,10 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

MUHAMMAD SYAFRIZAL CUT RAUZA ANANDA

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : LYDIA MAWARNI GIRSANG

2. Nomor Induk Kependudkan : 1271145703980008
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-03-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
8. Alamat : Jl. Taduan Gg.Luhur no.03 Lk VII Medan
d. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... : Perawan
9. Status perkawinan : Belum kawin
10. Perempuan : Perawan, Janda :-
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : ANTONIUS GIRSANG

Nomor Induk Kependudukan : 1271140910680004
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 09-10-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Taduan Gg.Luhur no.03 Lk VII Medan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : MEDI SITORUS

Nomor Induk Kependudukan : 1271146307690007
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 23-07-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Taduan Gg.Luhur no.03 Lk VII Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 11 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
 NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

D. Calon Suami
Nama : AZRIL
Bin : ABDUL MUBIN
Nomor Induk Kependudkan : 1207262104990020
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 21-04-1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jl.Karya Tani no.106 B Medan
Status perkawinan : Perjaka

B.Calon Istri
Nama : LYDIA MAWARNI GIRSANG
Nomor Induk Kependudkan : 1271145703980008
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-03-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jl. Taduan Gg.Luhur no.03 Lk VII Medan
Status perkawinan : Perawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,11 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

AZRIL LYDIA MAWARNI GIRSANG

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

12. Nama : MUHAMMAD SYAFRIZAL

13. Nomor Induk Kependudkan : 1271141506970003
14. Jenis kelamin : Laki-laki
15. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,
16. Kewarganegaraan : Indonesia
17. Agama : Islam
18. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
19. Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan
e. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... : Perjaka
20. Status perkawinan : Belum kawin
21. Perempuan : Perawan, Janda :-
22. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : RAFA’I

Nomor Induk Kependudukan : 1271142012690004
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 29-12-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : RISMALINA

Nomor Induk Kependudukan : 1271144107720003
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 01-07-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

E. Calon Suami
Nama : MUHAMMAD SYAFRIZAL
Bin : RAFA’I
Nomor Induk Kependudkan : 1271141506970003
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Status perkawinan : perjaka
Alamat : Jl.Taut Gg.Berkat no.04 Lk IV Medan

B.Calon Istri
Nama : CUT RAUZA ANANDA
Nomor Induk Kependudkan : 1271206707970004
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 27-07-1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jl.Pelita V Asr TNI AD Glugur Hong
Status perkawinan : Perawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,10 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

MUHAMMAD SYAFRIZAL CUT RAUZA ANANDA

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

23. Nama : BAMBANG KURNIAWAN

24. Nomor Induk Kependudkan : 1271141206900008
25. Jenis kelamin : Laki-laki
26. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 12-06-1990
27. Kewarganegaraan : Indonesia
28. Agama : Islam
29. Pekerjaan : Mekanik
30. Alamat : Jl.Durung gg.Mulyo no.7 XII Medan
f. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... : Perjaka
31. Status perkawinan : Belum kawin
32. Perempuan : Perawan, Janda :-
33. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : SUPARNO

Nomor Induk Kependudukan : 1271142301590001
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 23-01-1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Durung gg.Mulyo no.7 XII Medan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : SUYATI

Nomor Induk Kependudukan : 1271145205640002
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 12-05-1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Durung gg.Mulyo no.7 XII Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 10 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

F. Calon Suami
Nama : BAMBANG KURNIAWAN
Bin : Suparno
Nomor Induk Kependudkan : 1271141206900008
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 12-06-1990
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mekanik
Status perkawinan : perjaka
Alamat : Jl.Durung gg.Mulyo no.7 XII Medan

B.Calon Istri
Nama : WIDARI PUTRI
Nomor Induk Kependudkan : 1271205703920004
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-03-1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Dusun X Labuhan Deli Deli Serdang
Status perkawinan : Perawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,10 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

BAMBANG KURNIAWAN WIDARI PUTRI

Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Faisal Ramadhan

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271141707810001
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-07-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... :1
10. Perempuan : Perawan, Janda : Perjaka
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : Alm.M.Yun R

Nomor Induk Kependudukan :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : Dinar Hasibuan

Nomor Induk Kependudukan : 1271146112510002
Tempat dan Tanggal Lahir : P.Sidempuan, 11-12-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 31 Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap dan Alias : ANTONIUS GIRSANG

Nomor Induk Kependudukan : 1271140910680004
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 09-10-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Taduan Gg.Luhur no.03 Lk VII Medan

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak kandung saya yang bernama : LYDIA MAWARNI GIRSANG
belum pernah Menikah/Kawin dengan Laki-laki manapun juga atau dengan kata lain Ianya masih Perawan dan
dengan ini saya izinkan Menikah/Kawin dengan Laki-laki pilihannya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk melengkapi administrasi mengurus Surat
Keterangan Nikah ke kantor Lurah Sidorejo.

Diketahui oleh : Medan, 11 Januari 2022

Kepala Lingkungan VII Saya yang menyatakan:
Kelurahan Sidorejo

ANTONIUS GIRSANG
SATRIA REZEKY POHAN
Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

34. Nama : EVIHERIATY

35. Nomor Induk Kependudkan : 1271145604930004
36. Jenis kelamin : Perempuan
37. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 16-04-1993
38. Kewarganegaraan : Indonesia
39. Agama : Islam
40. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
41. Alamat : Jl.Taut no. 77 Lk.XVI Medan
g. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... :-
42. Status perkawinan :
43. Perempuan : Perawan, Janda :-
44. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : SUHERMAN

Nomor Induk Kependudukan : 1271142312670004
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 23-12-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Taut no. 77 Lk.XVI Medan

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : ROSNIWATI

Nomor Induk Kependudukan : 1271144211730004
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 02-11-1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl.Taut no. 77 Lk.XVI Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 07 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

G. Calon Suami
Nama : JHONY
Bin : KHO BENG KIAT
Nomor Induk Kependudkan : 1271191804840002
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 18-04-1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Budha
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga negara : Indonesia
Status perkawinan : Jejaka
Alamat : Jl. Gelas no.61 AI Medan

B.Calon Istri
Nama : EVIHERIATY
Nomor Induk Kependudkan : 1271145604930004
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 16-04-1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl.Taut no. 77 Lk.XVI Medan
Status perkawinan : Janda

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,07 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

JHONY EVIHERIATY
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Faisal Ramadhan

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271141707810001
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-07-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... :1
10. Perempuan : Perawan, Janda : Perjaka
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : Alm.M.Yun R

Nomor Induk Kependudukan :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : Dinar Hasibuan

Nomor Induk Kependudukan : 1271146112510002
Tempat dan Tanggal Lahir : P.Sidempuan, 11-12-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 31 Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap dan Alias : SITI HAWANI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271144504710001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 05-04-1971
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7. Alamat : Jl. Durung no14 Medan

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak kandung saya yang bernama : VANNY HAYUNINGATI
belum pernah Menikah/Kawin dengan Lelaki manapun juga atau dengan kata lain Ianya masih
Perawan dan dengan ini saya izinkan Menikah/Kawin dengan Lelaki pilihannya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk melengkapi administrasi
mengurus Surat Keterangan Nikah ke kantor Lurah Sidorejo.

Diketahui oleh : Medan, 07 Januari 2022

Kepala Lingkungan VIII Saya yang menyatakan:
Kelurahan Sidorejo

SITI HAWANI
SITI HAWANI
Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Faisal Ramadhan

2. Nomor Induk Kependudkan : 1271141707810001
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-07-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12
h. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... :1
9. Status perkawinan :
10. Perempuan : Perawan, Janda : Perjaka
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : Alm.M.Yun R

Nomor Induk Kependudukan :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : Dinar Hasibuan

Nomor Induk Kependudukan : 1271146112510002
Tempat dan Tanggal Lahir : P.Sidempuan, 11-12-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 0 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

H. Calon Suami
Nama : Mhd. Reza Siregar, Amd
Bin : Alm.Syafuddin H. Siregar
Nomor Induk Kependudkan : 1271210508850005
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga negara : Indonesia
Status perkawinan : Duda
Alamat : Jl. Deli Sari-5 Komplek Vilmalina. Tj.Sari

B.Calon Istri

Nama : VANNY HAYUNINGATI

Bin : Alm.Novi Arbani
Nomor Induk Kependudkan : 1271144711930002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan/ 07-11-1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status perkawinan : Perawan
Alamat : Jl. Durung No.14 Medan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga. Setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,07 Januari 2022

Calon Suami Calon Istri

MHD. REZA SIREGAR, Amd VANNY HAYUNINGATI

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

45. Nama : VANNY HAYUNINGATI

46. Nomor Induk Kependudkan : 1271144711930002
47. Jenis kelamin : Perempuan
48. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan/ 07-11-1993
49. Kewarganegaraan : Indonesia
50. Agama : Islam
51. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
52. Alamat : Jl. Durung No.14 Medan
i. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... :1
53. Status perkawinan :
54. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
55. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : Alm. NOVIARBANI

Nomor Induk Kependudukan :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : SITI HAWANI

Nomor Induk Kependudukan : 1271144504710001
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan / 5-04-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepala Lingkungan VIII
Alamat : Jl. Durung No. 14 Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 07 Januari 2022
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA TK.I
NIP.19771020.200902.2.003.
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor : 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
Kantor Desa/ Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Medan Tembung
Kabupaten/Kota : Medan

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Faisal Ramadhan

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271141707810001
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-07-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki :Jejaka, Duda :-
Atau beristri ke..... :1
10. Perempuan : Perawan, Janda : Duda
11. Nama Istri/Suami Terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : Alm.M.Yun R

Nomor Induk Kependudukan :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : Dinar Hasibuan

Nomor Induk Kependudukan : 1271146112510002
Tempat dan Tanggal Lahir : P.Sidempuan, 11-12-1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 31 Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap dan Alias : SITI HAWANI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271144504710001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 05-04-1971
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
7. Alamat : Jl. Durung no14 Medan

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak kandung saya yang bernama : VANNY HAYUNINGATI
belum pernah Menikah/Kawin dengan Lelaki manapun juga atau dengan kata lain Ianya masih
Perawan dan dengan ini saya izinkan Menikah/Kawin dengan Lelaki pilihannya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk melengkapi administrasi
mengurus Surat Keterangan Nikah ke kantor Lurah Sidorejo.

Diketahui oleh : Medan, 07 Januari 2022

Kepala Lingkungan VIII Saya yang menyatakan:
Kelurahan Sidorejo

SITI HAWANI
SITI HAWANI
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL ANAK

Nomor : / /SKAUA-N2/SD/I/2019

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002,jo. Surat Keputusan Walikota
Medan No.43 Th.2002 tentang Penyelenggaraan, Pendaftaran Penduduk dalam kerangka SIMDUK
maka Kepala Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Kota Medan dengan ini menerangkan
bahwa :

1. Nama : Faisal Ramadhan

2. Nomor Induk Kependudkan : 1271141707810001
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-07-1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12

Adalah benar Anak Kandung dari seorang Ayah :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : Alm.M.Yun R

2. Nomor Induk Kependudukan :-
3. Tempat dan Tanggal Lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : Dinar Hasibuan

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271146112510002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : P.Sidempuan, 11-12-1951
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12

Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan rasa penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 30Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / /SKUN-N1/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Faisal Ramadhan

2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 17-07-1981
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan swasta
7. Alamat : Jl. Durung gg.Dame no12
8. Bin : Alm. M.Yun R.
9. Status Perkawinan :
a. Jika Pria,
terangkan jejaka duda
atau beristri dan
berapa istrinya. : Perjaka
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda :-

10. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 30 Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : Alm.Yusuf Ginting

2. Nomor Induk Kependudukan :-
3. Tempat dan Tanggal Lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : Romaida Pardede

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271145411650004
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan / 14-11-1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Katholik
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. Sering no.13 Lk.VIII Medan

Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang

1. Nama Lengkap dan Alias : ALFREDO GINTING

2. Nomor induk kependudukan : 12711404000006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat / Tgl Lahir : Medan / 04-04-2000
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat Tinggal : Jl. Sering No 13 Lk VIII Medan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 30 Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL ANAK

Nomor : / /SKAUA-N2/SD/I/2019

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 18 Tahun 2002,jo. Surat Keputusan Walikota
Medan No.43 Th.2002 tentang Penyelenggaraan, Pendaftaran Penduduk dalam kerangka SIMDUK
maka Kepala Kelurahan Sidorejo Kecamatan Medan Tembung Kota Medan dengan ini menerangkan
bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : ALFREDO GINTING

2. Nomor induk kependudukan : 12711404000006
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat / Tgl Lahir : Medan / 04-04-2000
5. Warga Negara : Indonesia
6. A g a m a : Katholik
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat Tinggal : Jl. Sering No 13 Lk VIII Medan

Adalah benar Anak Kandung dari seorang Ayah :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : Alm.Yusuf Ginting

2. Nomor Induk Kependudukan :-
3. Tempat dan Tanggal Lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : Romaida Pardede

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271145411650004
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan / 14-11-1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Katholik
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. Sering no.13 Lk.VIII Medan

Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan rasa penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 30 Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / /SKUN-N1/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : ALFREDO GINTING

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat / Tgl Lahir : Medan / 04-04-2000
4. Warga Negara : Indonesia
5. A g a m a : Katholik
6. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
7. Tempat Tinggal : Jl. Sering No 13 Lk VIII Medan
8. Bin : Alm. YUSUF GINTING
9. Status Perkawinan :-
a. Jika Pria,
terangkan jejaka duda
atau beristri dan
berapa istrinya. :-
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau Janda : Jejaka
10. Nama Istri / Suami terdahulu :-

Demikian Surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 30 Desember 2021
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.
 SURAT - PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap dan Alias : Romaida Pardede

2. Nomor Induk Kependudukan : 1271145411650004
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan / 14-11-1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Katholik
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. Sering no.13 Lk.VIII Medan

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak kandung saya yang bernama: ALFREDO GINTING belum
pernah Menikah/Kawin dengan Laki-Laki manapun juga atau dengan kata lain Ianya masih Perawan
dan dengan ini saya izinkan Menikah/Kawin dengan Laki-Laki pilihannya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk melengkapi administrasi
mengurus Surat Keterangan Nikah ke kantor Lurah Sidorejo.

Diketahui oleh : Medan,30 Desember 2021

Kepala Lingkungan VIII Saya yang menyatakan:
Kelurahan Sidorejo

SITI HAWANI
ROMAIDA PARDEDE
 PEMERINTAH KOTA MEDAN
KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : / /SKTOA-N4/SD/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor Induk Kependudukan :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Katholik
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl.

II. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor Induk Kependudukan : 127114
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama :
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. No. 03

Adalah benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang

11. Nama :
12. Nomor Induk Kependudkan : 127114
13. Jenis kelamin : Perempuan
14. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan / 12-04-1991
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama :
17. Pekerjaan :)
18. Alamat : Jl. No. 03

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Medan
Pada Tanggal : 14 Agustus 2020
KEPALA KELURAHAN SIDOREJO
KECAMATAN MEDAN TEMBUNG

RAFNILA LUBIS, SH.

PENATA
NIP.19771020.200902.2.003.