FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MALAKASARI
KECAMATAN : BALEENDAH
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : PR.06.02 / / VI / 2023 /Des

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RESIFA SALSABILA PEBRIYANI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320432.550204.0002
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 15-02-2004
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8.Alamat : Kp. Pameutingan RT.002 RW.008 Desa Malakasari
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung.
9.Status Perkawinan
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda :-
b. Atau Beristri ke ....... :-
c. Perempuan: Perawan/Janda : Perawan
d. Nama istri/suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama : EDI SOLEH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320432.170767.0006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 17-07-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pameutingan RT.002 RW.008 Desa Malakasari
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung.

Nama : YENI SARININGSIH

Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320432.670674.0004
Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 27-06-1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pameutingan RT.002 RW.008 Desa Malakasari
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung.

Demiklian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Malakasari, 05 Juni 2023

Kepala Desa Malakasari

KIKI HANEPI. S.Sy

 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
N4

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A.Calon Suami
1. Nama : MUGI KURNIA
2. Bin : MARDANI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320416.120103.0003
4.Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 12-01-2003
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8.Alamat : Kp. Sekehurip RT 004 RW 002 Desa Arjasari
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung.

B.Calon Istri
1.Nama Lengkap dan alias : RESIFA SALSABILA PEBRIYANI
2.Bin : EDI SOLEH
3.Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 320432.550204.0002
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 15-02-2004
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8.Alamat : Kp. Pameutingan RT 002 RW 008 Desa
Malakasari
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela dengan kesadaran sendiri tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Malakasari, 05Juni 2023

Calon Suami Calon Istri

MUGI KURNIA RESIFA SALSABILA PEBRIYANI

 FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MALAKASARI
KECAMATAN : BALEENDAH
KABUPATEN/KOTA : BANDUNG

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : PR.06.02 / / VI / 2023 /Des

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : FENI NURAENI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320432.450103.0010
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 05-01-2003
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8.Alamat : Kp. Pameutingan RT.002 RW.008 Desa Malakasari
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung.
9.Status Perkawinan
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda :-
e. Atau Beristri ke ....... :-
f. Perempuan: Perawan/Janda : Perawan
g. Nama istri/suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama : KARIMIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320432.120368.0014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 12-03-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Pameutingan RT.002 RW.008 Desa Malakasari
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung.

Nama : UMIRAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320432.600471.0008
Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 20-04-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Pameutingan RT.002 RW.008 Desa Malakasari
Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung.

Demiklian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Malakasari, 05 Juni 2023

Kepala Desa Malakasari

KIKI HANEPI. S.Sy

 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
N4

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A.Calon Suami
1. Nama : ALI MISBAH AL PAQIH
2. Bin : IMAN MANSYUR
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320414.030701.0008
4.Tempat dan tanggal Lahir : Bandung, 03-07-20001
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
8.Alamat :Kp.Rancakasiat RT 002 RW 004
Desa Rancamulya Kecamatan Pameungpeuk
Kabupaten Bandung.

B.Calon Istri
1.Nama Lengkap dan alias : FENI NURAENI
2.Bin : KARIMIN
3.Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 320432.450103.0010
4.Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 05-01-2003
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8.Alamat : Kp. Pameutingan RT 002 RW 008
Desa Malakasar Kecamatan Baleendah
Kabupaten Bandung.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela dengan kesadaran sendiri tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Malakasari, 05Juni 2023

Calon Suami Calon Istri

ALI MISBAH AL PAQIH FENI NURAENI