PERNYATAAN Dan N1

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : YUDIRMAN
Tempat, Tgl/Lahir : Bajo Medang, 30-10-2001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Nomor Induk Kependudukan : 5204183010010001
Alamat : RT. 010 RW. 002 Dusun Layang Bahari, Desa Bajo Medang,
: Kecamatan Labuhan Badas, Kabupaten Sumbawa.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya berstatus :

 JEJAKA
 PERAWAN
 DUDA (CERAI MATI/CERAI HIDUP)
 JANDA (CERAI MATI/CERAI HIDUP
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari manapun,
apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Yang Membuat Pernyataan,
YUDIRMAN
Mengetahui :
a.n/Kepala Desa Bajo Medang
Sekdes
JUSRIADI, S.Si
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : NILA
Tempat, Tgl/Lahir : Pulau Sailus, 05 Juni 2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Nomor Induk Kependudukan : 7310014506030002
Alamat : RT. 010 RW. 002 Dusun Layang Bahari, Desa Bajo Medang,
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya berstatus :

 JEJAKA
 PERAWAN
 DUDA (CERAI MATI/CERAI HIDUP)
 JANDA (CERAI MATI/CERAI HIDUP
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari manapun,
apabila pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Yang Membuat Pernyataan,
NILA
Mengetahui :
Sekdes
JUSRIADI, S.Si
LAMPIRAN I
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
KANTOR DESA : BAJO MEDANG

KECAMATAN : LABUHAN BADAS
KABUPATEN : SUMBAWA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :450/009/N/BJM/VIII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Nama : YUDIRMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5204183010010001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat danTanggal Lahir : Bajo Medang, 30-10-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : RT. 010 RW. 002 Dusun Layang Bahari Desa Bajo Medang,
9. Status Perkawinan ;
a. Laki-laki :
 Jejaka, Duda atau
Beristeri Ke (__) : Jejaka
b. Perempuan :
 Perawan atau Janda :-
10. Nama Isteri/ Suami Terdahulu :-
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria ;
Nama Lengkap dan Alias : HARIS

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5204180204730002
Tempat dan Tanggal Lahir : Bajo Medang, 02-04-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : RT. 010 RW. 002 Dusun Layang Bahari Desa Bajo Medang,
: Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa.
Dengan seorang wanita ;
Nama Lengkapdan Alias : NURTATI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5204185507790006
Tempat dan Tanggal Lahir : Bajo Medang, 15-07-1979
Kewarganegaraan : Indinesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bajo Medang, Agustus 2022

Sekdes
JUSRIADI, S.Si
LAMPIRAN I
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
KANTOR DESA : BAJO MEDANG

KECAMATAN : LABUHAN BADAS
KABUPATEN : SUMBAWA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :450/010/N/BJM/VIII/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa ;
11. Nama : NILA

12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7310014506030002
13. Jenis Kelamin : Perempuan
14. Tempat danTanggal Lahir : Pulau Sailus, 05-06-2003
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
18. Alamat : RT. 010 RW. 002 Dusun Layang Bahari Desa Bajo Medang,
19. Status Perkawinan ;
c. Laki-laki :
 Jejaka, Duda atau
Beristeri Ke (__) :-
d. Perempuan :
 Perawan atau Janda : Perawan
20. Nama Isteri/ Suami Terdahulu :-
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria ;
Nama Lengkap dan Alias :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Dengan seorang wanita ;
Nama Lengkapdan Alias :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indinesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bajo Medang, Agustus 2022

Sekdes
JUSRIADI, S.Si

PERNYATAAN Dan N1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERNYATAAN Dan N1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya berstatus :

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya berstatus :

Yang Membuat Pernyataan,

KANTOR DESA : BAJO MEDANG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa ;

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria ;

Nama Lengkap dan Alias : HARIS

Dengan seorang wanita ;

Nama Lengkapdan Alias : NURTATI

Bajo Medang, Agustus 2022

KANTOR DESA : BAJO MEDANG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa ;

11. Nama : NILA

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria ;

Nama Lengkap dan Alias :

Dengan seorang wanita ;

Nama Lengkapdan Alias :

Bajo Medang, Agustus 2022

Anda mungkin juga menyukai