PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN DAGANGAN
KANTOR KEPALA DESA BANJARSARI KULON
Jl Dagangan Dungus No 140 Kode 63172

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 470/ /402.402.02/2021

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

a. Nama : ABDUL MALIK
B. Jabatan : Kepala Desa
Dengan ini menerangkan bahwa, seorang :
a. Nama : SARWONO
b. Tempat/ tgl.lahir : Madiun, 01-05-1980
c. NIK/Nomor KTP : 3519040105800003
d. Status perkawinan : Kawin
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SLTP
g. Tempat tinggal : Desa Banjarsari Kulon Rt. 015/007 kec.Dagangan Kabupaten Madiun.
h. Keterangan : Orang Tersebut Di Atas Adalah Benar Penduduk Desa Banjarsari Kulon
Rt.015/007 Kec. Dagangan Kabupaten Madiun.
i. Tujuan : untuk persyaratan pendaftaran jalur beasiswa keluarga ekonomi
Tidak mampu (KETM) anaknya :
a. nama : FIVIANA ADELIYA PUSPITASARI NINGTIAS
b. NIK : 351904 410303 0001
c. Tempat/tgl.lahir : Ponorogo, 01-03 2003
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. NIM :-
f. Tempat pendidikan : IAIN PONOROGO
g. Tempat tinggal : Desa Banjarsari Kulon Rt. 015/007 kec.Dagangan
Kabupaten Madiun.

Demikian untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari kulon, 22 Juni 2021

KEPALA DESA

ABDUL MALIK
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
KECAMATAN DAGANGAN
KANTOR KEPALA DESA BANJARSARI KULON
JL. DAGANGAN- DUNGUS – No.140. Telp. 0351 366643 Kode Pos : 63172

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /402.402.02 /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banjarsari Kulon,Kecamatan

Dagangan,Kabupaten Madiun, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. N a m a : EMILATUL MAMBA’AH
2. Tempat dan tanggal lahir : Madiun,14-11-1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarganegaraan : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan : SD
8. Nomor KTP / NIK : 351904 501171 0002
9. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
10. Tempat tinggal : Dsn.Beketok Rt.032 Rw.013
Desa Banjarsari Kulon Kec.Dagangan Kab.Madiun
11. Keterangan : Bahwa orang tersebut benar-benar penduduk
Ds.Banjarsari Kulon Rt.032 Rw.013 dan orang
tersebut benar-benar mempunyai usaha Warung
Makan.

12. Surat keterangan dipergunakan untuk : Persyaratan mengambil dana bantuan UMKM.
.

Demikian harap maklum dan surat keterangan ini dapatnya dipergunakan

sebagaimana mestinya..

Banjarsari Kulon,23 Mei 2021

KEPALA DESA

ABDUL MALIK