Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN IJEN
DESA KALISAT
Jl. Kayu Mas Nomor 01 Email: ijenkalisat@gmail.com Kode Pos: 68288

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 471.1/040/430.11.19.4/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalisat Kecamatan Ijen Kabupaten
Bondowoso Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : SOFILIADI


2. NIK / No KTP : 3511192207970001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 22 Juli 1997
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Pendidikan : SLTA / Sederajat
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : Sumber Ayu RT 009 RW 003 Dusun Sumber Ayu Desa
Kalisat Kecamatan Ijen Kabupaten Bondowoso.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
Sumber Ayu RT 009 RW 003 Dusun Sumber Ayu Desa Kalisat dan tercatat dengan No. KK :
3511191005010006 Kepala Keluarga : MUSTOFA.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : ==MELAMAR PEKERJAAN==.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Kalisat, 27 Januari 2023


Kepala Desa Kalisat

ASWITO

Anda mungkin juga menyukai