KECAMATAN IJEN
DESA KALISAT
Jl. Kayu Mas Nomor 01 Email: ijenkalisat@gmail.com Kode Pos: 68288
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalisat Kecamatan Ijen Kabupaten
Bondowoso Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
Sumber Ayu RT 009 RW 003 Dusun Sumber Ayu Desa Kalisat dan tercatat dengan No. KK :
3511191005010006 Kepala Keluarga : MUSTOFA.
ASWITO