PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN TALANGO
KEPALA DESA ESSANG
Jalan Raya Essang No. ……. ( (0328) ….............
ESSANG Kode Pos :
69481

SURAT KETERANGAN PENGURANGAN ANGGOTA KELUARGA

NOMOR : 474 / / 435.305.104 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Essang Kecamatan Talango Kabupaten Sumenep,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa terjadi pengurangan anggota keluarga pada KK sebagai berikut :

1. Nama Kepala Keluarga : ...........................................

2. Nomor KK : ............................................

Adapun pengurangan anggota keluarga adalah :

1. Nama : ...........................................
2. Nomor NIK : ...........................................
alasan pengurangan anggota keluarga yaitu karena yang bersangkutan ...............................
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan dan dapatnya diterbitkan KK baru.

Sumenep, .......................................2020
Mengetahui Kepala Desa Essang Pemohon
Camat Talango

........................................ ISMAIL WAHYUDI .........................

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN TALANGO
KEPALA DESA ESSANG
Jalan Raya Essang No. ……. ( (0328) ….............
ESSANG Kode Pos :
69481

SURAT KETERANGAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA ( KK )

NOMOR : 474 / / 435.305.104 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Essang Kecamatan Talango
Kabupaten Sumenep, menerangkan dengan sebenarnya bahwa terjadi perubahan anggota keluarga pada
KK sebagai berikut :

1. Nama Kepala Keluarga : MONAR

2. Nomor KK : 3529043005080006
Adapun perubahan nama anggota keluarga adalah :
Data Sebelumnya :
1. Nama : WILDAN KHOLIQURRAHMAN
2. Tempat tanggal lahir : Sumenep, 15-06-2000
3. Status : Belum Kawin
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Hubungan KK : Anak
7. Pendidikan : Belum Tamat SD
8. Pekerjaan :
9. Bapak : Monar
10. Ibu : Asma
Data Yang Benar :
1. Nama : WILDAN KHOLIQURRAHMAN
2. Tempat tanggal lahir : Sumenep, 18-07-2000
3. Status : Belum Kawin
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Hubungan KK : Anak
7. Pendidikan : Belum Tamat SD
8. Pekerjaan :
9. Bapak : Monar
10. Ibu : Asma

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan guna datanya bisa dibetulkan dalam KK tersebut diatas.

Sumenep, 03 Desember 2015

Mengetahui Kepala Desa Essang Pemohon
Camat Talango Sekretaris Desa Essang
 _______________ ISMAIL WAHYUDI MONAR

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN TALANGO
KEPALA DESA ESSANG
Jalan Raya Essang No. ……. ( (0328) ….............
ESSANG Kode Pos :
69481

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK

Reg. No : 470 / / 435.305.104 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Essang Kecamatan Talango Kabupaten
Sumenep, menerangkan bahwa :

Nama : SUWASMO
No. KK : 3529040105066830
Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 17-02-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Saba RT. 002 / RW. 001
Desa Essang Kecamatan Talango Kabupaten Sumenep

Orang tersebut diatas Penduduk Desa kami yang KK-nya hilang dan diperkirakan hilang
dirumahnya.
Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan untuk dipergunakan untuk keperluan persyaratan Membuat KK Baru

Essang, 27 Januari 2020

KEPALA DESA ESSANG

ISMAIL WAHYUDI
 F – 1.03

Formulir Biodata Penduduk

Untuk Perubahan data/Tambahan Anggota Keluarga
Warga Negara Indonesia (WNI)

I. DATA WILAYAH

1. Kode-Nama Propinsi 3 5 JAWA TIMUR

2. Kode-Nama Kabupaten/Kota 2 9 SUMENEP

3. Kode-Nama Kecamatan 0 4 TALANGO

4. Kode-Nama Kelurahan/Desa 1 0 4 ESSANG

II. DATA KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga RICKY ADITYAWAN

2. No. Kartu Keluarga 3 5 2 9 0 4 2 2 0 9 1 5 0 0 0 1

3. Alamat Keluarga DESA ESSANG RT 0 0 2 RW 0 0 7

DUSUN PESISIR

Kode Pos Telpon

III. DATA INDIVIDU

1 .Nama Lengkap MUHAMMAD KHAIDAR ALI

2. No. KTP/Nopen 3 5 2 9 0 4

3. Alamat sebelumnya RT RW

Kode Pos Telpon

4. Nomor Paspor

5. Tanggal Berakhir Paspor

6. Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan

7. Tempat Lahir SUMENEP

8. Tanggal Lahir 1 9 1 2 2 0 1 9

9. Umur Tahun

10. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 1 Tidak Ada 2 Ada

11. Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir

12. Golongan Darah 1 A 2 B 3 A3 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B-

9 AB+ 10 AB- 11 0+ 12 O- 13 Tidak Tahu

13. Agama 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Hindu 5 Budha

6 Lainnya Sebutkan

14. Status Perkawinan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
15. Akte Perkawinan/Buku Nikah 1 Tidak Ada 2 Ada

16. Nomor Akte Pernikahan/Buku Nikah

17. Tanggal Perkawinan

18. Akte Perceraian/Surat Cerai 1 Tidak Ada 2 Ada

19. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai

20. Tanggal Perceraian

21. Status Hubungan dlm Keluarga 1 Kepala Keluarga (Jika Permohonan Kepala Keluarga tidak perlu mengisi yang lain)

2 Suami 3 Istri 4 Anak 5 Menantu

6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lainnya

10 Pembantu 11 Lainnya

22. Kelainan Fisik dan Mental 1 Tidak Ada 2 Ada

23. Penyandang Cacat 1 Cacat Fisik 2 Cacat Netra/Buta 3 Cacat Rungu/Wicara

4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Cacat Lainnya

24. Pendidikan Terakhir 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Tidak Tamat SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederajat

4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederajat 6 Diploma I/II

7 Akademi/Diploma III/S. Muda 8 Diploma IV/Strata I 9 Strata II

10 Strata III

25. Jenis Pekerjaan

No. Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan

A. Umum 33. Penata Busana B. Profesi Pengawai Negeri
1. Belum/Tidak Bekerja 34. Mekanik Dan Mandiri
2. Mengurus Rumah Tangga 35. Tukang Gigi 64. Dosen
3. Pelajar/Mahasiswa 36. Seniman 65. Guru
4. Pensiunan 37. Tabib 66. Pilot
5. Pengawai Negeri Sipil 38. Paraji 67. Pengacara
6. Tentara Nasional Indonesia 39. Perancang Busana 68. Notaris
7. Kepolosian RI 40. Penterjemah 69. Arsitek
8. Perdagangan 41. Imam Masjid 70. Akuntan
9. Petani/Perkebunan 42. Pendeta 71. Konsultan
10. Peternak 43. Pastur 72. Dokter
11. Nelayan/Perikanan 44. Wartawan 73. Bidan
12. Industri 45. Ustadz/Mubaligh 74. Perawat
13. Kontruksi 46. Juru Masak 75. Apoteker
14. Transportasi 47. Promotor acara 76. Psikiater/Psikolog
15. Karyawan Swasta 48. Anggota DPR-RI 77. Penyiar Televisi
16. Karyawan BUMN 49. Anggota DPD 78. Penyiar Radio
17. Karyawan BUMD 50. Anggota BPK 79. Pelaut
18. Karyawan Honorer 51. Presiden 80. Peneliti
19. Buruh Harian Lepas 52. Wakil Presiden 81. Sopir
20. Burh Tani/Perkebunan 53. Anggota Mahkamah 82. Pialang
21. Buruh Nelayan/Perikanan 54. Konsitusi 83. Paranormal
22. Buruh Peternakan 55. Anggota Kabinst/Kementrian 84. Pedagang
23. Pembantu Rumah Tangga 56. Duta Besar 85. Perangkat Desa
24. Tukang Cukur 57. Gubernur 86. Kepala Desa
25. Tukang Listrik 58. Wakil Gubernur 87. Biarawati
26. Tukang Batu 59. Bupati 88. Wiraswasta
27. Tukang Kayu 60. Wakil Bupati
28. Tukang Sol sepatu 61. Wali Kota
29. Tukang Las / Pandai Besi 62. Wakil Wali Kota
30. Tukang Jahit 63. Anggota DPRD Propinsi
31. Penata Rambut Anggota DPRD Kab/Kota
32. Penata Rias
IV. DATA ORANG TUA
1.NIK Ibu 3 5 2 9 0 4 6 4 0 4 9 6 0 0 0 2
2. Nama Lengkap Ibu SINTA APRILIA
3. NIK Ayah 3 5 2 9 0 1 2 7 1 0 9 5 0 0 0 3
4. Nama Lengkap Ayah SAHRAWI

V. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Ketua RT *) FATHOR RAHMAN

2. Nama Ketua RW *) ABD. RAHMAN

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Essang, 27 Januari 2020

Kepala Desa Essang Pemohon,

ISMAIL WAHYUDI RICKY ADITYAWAN

Mengetahui
Camat Talango

_____________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP F – 1.01
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Trunojoyo No. 122 Telp. ( 0328 ) Kode Pos 69416

FORMOLIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN : Isilah formolir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMOLIR pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas

DATA KEPALA KELUARGA KODE – NAMA PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR

NAMA KEPALA KELUARGA : AGUS SETIAWAN KODE – NAMA KABUPATEN/KOTA : 2 9 SUMENEP
ALAMAT : KODE – NAMA KECAMATAN : 0 4 TALANGO
KODE POS : 6 9 4 8 1 RT 0 0 1 RW 0 0 7 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA 0 Orang KODE – NAMA KELURAHAN/DESA : 1 0 4 ESSANG
TELEPON : NAMA DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : PESISIR

DATA KELUARGA
No. NAMA LENGKAP GELAR NOMOR KTP/NOPEN ALAMAT SEBELUMNYA NOMOR PASPOR TANGGAL
BERAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1 AGUS SETIAWAN 3529011008820008 Jl. POTERAN IA NO. 4 RT. 001 RW. 005 DESA BANGKAL KECAMATAN KOTA SUMENEP
2 SOFIDATUL HASANAH 3529045108980001 DUSUN PESISIR RT. 001 RW. 007 DESA ESSANG KECAMATAN TALANGO

JENIS AKTA LAHIR/ KEPERCAYAAN STATUS AKTE NOMOR AKTA PERKAWINAN TANGGAL AKTE CERAI NOMOR PERCERAIAN/ TANGGAL
AGAMA/
No. TEMPAT LAHIR TANGGAL/BULAN/ UMUR NOMOR AKTA KELAHIRAN GOLONGAN TERHADAP
KELA SURAT KEPRECAYAAN PERKAWI PERKAWINAN BUKU NIKAH *) PERKAWINAN SURAT CERAI *) SURAT CERAI PERCERAI
TAHUN LAHIR SURAT KENAL LAHIR DARAH TUHAN YANG
MIN LAHIR TERHADAP TUHAN NAN BUKU NIKAH *) AN
MAHA ESA
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 1 SUMENEP 10-08-1982 1 1 2 2
2 2 SUMENEP 18-12-1992 1 1 2 2

STATUS PENDIDIKAN
No. KELAINAN PENYANDANG PEKERJAAN N I K IBU NAMA LENGKAP IBU N I K AYAH NAMA LENGKAP AYAH
HUBUNGAN TERAKHIR
FISIK DAN CACAT
DALAM
MENTAL
KELUARGA
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 1 1 2 3 4 5 6 SLTA/SEDERAJAT 88 KISMANIYAH MOH. RUSLAN
2 3 1 2 3 4 5 6 SLTA/SEDERAJAT 2 3529044303700003 ARNI 3529041811650002 SIMAT

Sumenep, ...................................................
NAMA KETUA RT : MENGETAHUI, KEPALA KELUARGA
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL CAMAT TALANGO KEPALA DESA ESSANG
( ..................................................................) KABUPATEN SUMENE

NAMA KETUA RW :

( ..................................................................)

......................................................... .................................................................. ISMAIL WAHYUDI AGUS SETIAWAN

NIP :........................................................... NIP :...........................................................