Dinsos Lia Pakel

Kepada
Yth. Bpk/Ibu Kepala Dinas Sosial Kab. Malang

Jalan Mojopahit N0. 5 Malang
Perihal : Permohonan Rekomendasi Jaminan

Biaya Pelayanan Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SATIAH
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 3507126906480001
Tempat/ tgl lahir : Malang, 29-06-1948
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Wisnui RT 21 RW 02 Desa Sumberpucung
Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya sekeluarga tergolong tidak mampu dan saat ini mempunyai Fasilitas Jaminan Biaya
Kesehatan (PBI_JKN) namun cucu saya a.n. LIA EKA AGUSTINA belum memiliki fasilitas
jaminan kesehatan apapun.
2. Pada hari Jum’at, tanggal 06-03-2020, cucu saya yang bernama LIA EKA AGUSTINA
menderita sakit dan menjalani rawat inap di RS KARSA HUSADA Kota Batu serta
membutuhkan penanganan medis.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan mengingat saya sekeluarga tidak mampu membiayai
pengobatan dan perawatan tindakan medis lainnya di RS KARSA HUSADA Kota Batu, maka
saya memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial Kabupaten Malang untuk memberikan
rekomendasi kepada saya guna mendapatkan fasilitas pembiayaan atas nama cucu saya yang
bernama LIA EKA AGUSTINA, dan bila dikemudian hari ditemukan kerugian Negara oleh
pemeriksa dan ternyata kami tergolong mampu, kami bersedia mengganti kerugian yang timbul.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Fotocopy KK dan KTP
2. Surat Keterangan Tidak Mampu
3. Surat Keterangan Domisili
4. Surat Pernyataan dari Desa
5. Surat dirawat di Rumah Sakit
6. Foto Rumah ( Tampak Depan, Ruang Tamu, Kamar Tidur, dan Dapur )
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk segera ditindaklanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.
Sumberpucung, 06-03-2020
Pemohon
Materei 6000
SATIAH
Mengetahui,
Camat SUMBERPUCUNG Kepala Desa SUMBERPUCUNG
............................................ MUHADI
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN SUMBERPUCUNG
DESA SUMBERPUCUNG
Jl. Jendral Sudirman No.232 Telp. 385256 Sumberpucung Kode Pos 65165
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 474.2/ 025 /35.07.12.2006/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberpucung, Kecamatan Sumberpucung,
Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : LIA EKA AGUSTINA
NIK : 3507126608970001
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Wisnu RT.21 RW.02 Desa Sumberpucung
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Sumberpucung Kecamatan
Sumberpucung Kabupaten Malang yang kondisinya tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan untuk mendapatkan Jaminan Biaya Pelayanan Kesehatan
Penduduk Miskin di Dinas Sosial kabupaten Malang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Camat Sumberpucung Kepala Desa Sumberpucung
............................................ MUHADI

DESA SUMBERPUCUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474.2/ 025 /35.07.12.2006/2020

NIK : 3507126608970001
Agama : Islam
Keterangan :
1. Bahwa Orang tersebut benar benar penduduk yang berdomisili di Jl. Wisnu RT.21 RW.02 Desa
Sumberpucung Kecamatan Sumberpucung.
2. Dan surat ini digunakan untuk identitas diri.
3. Surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapan administrasi di RS KARSA HUSADA Kota
Batu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
............................................ MUHADI

DESA SUMBERPUCUNG
SURAT PERNYATAAN
No : 474.2/ 025 /35.07.12.2006/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberpucung, Kecamatan Sumberpucung,
Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

NIK : 3507126608970001
Agama : Islam
Adalah benar-benar penduduk Desa SUMBERPUCUNG Kecamatan SUMBERPUCUNG

Kabupaten Malang yang keadaan perekonomiannya tidak mampu / Tergolong keluarga miskin yang.
Surat pernyataan ini dibuat untuk mengajukan rekomendasi Jaminan Biaya Pelayanan
Kesehatan Penduduk Miskin pada Dinas Sosial Kabupaten Malang dan apabila pernyataan ini tidak
benar maka kami sanggup mengembalikan kerugian uang negara atas biaya jaminan yang telah
dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
............................................ MUHADI

Dinsos Lia Pakel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dinsos Lia Pakel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada

Yth. Bpk/Ibu Kepala Dinas Sosial Kab. Malang

Perihal : Permohonan Rekomendasi Jaminan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lengkap : LIA EKA AGUSTINA

Camat Sumberpucung Kepala Desa Sumberpucung

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Nama Lengkap : LIA EKA AGUSTINA

Adalah benar-benar penduduk Desa SUMBERPUCUNG Kecamatan SUMBERPUCUNG

Anda mungkin juga menyukai