Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA PADAMULYA
Jl. Saradan – Peundeuy No. 05 Subang Kode Pos 41257

SURAT KETERANGAN MISKIN


Nomor : 474/ / Vi /Ks/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa padamulya Kecamatan Cipunagara


Kabupaten Subang dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : JASIH
Nik : 3213185802510005
Tempat &Tgl.Lahir : Subang, 18-02-1951
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Peundeuy RT 022/005 Desa Padamulya

          Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang

Adalah benar warga/penduduk desa kami, menurut penelitian dan sepengetahuan kami ia
adalah keluarga miskin yang tidak mampu dan ekonominya lemah keterangan ini sesuai laporan
dari Rt dan Rw setempat. Surat keterangan ini di pergunakan untuk:

PEMBEBASAN BIAYA PERAWATAN DI RSUD CIERENG

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar kepada yang
berkepentingan menjadi tahu adanya .
Ketua RT …….. Ketua RW ……….

………………….. …………………..

Mengetahui, Padamulya, 16 Juni 2022


Camat Cipunagara a/n Kepala Desa Padamulya

.……………………. ASEP SURYADI, SH


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA PADAMULYA
Jl. Saradan – Peundeuy No. 05 Subang Kode Pos 41257

SURAT KETERANGAN MISKIN


Nomor : 474/ / V /Ks/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa padamulya Kecamatan Cipunagara


Kabupaten Subang dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : TIA NURSEHA
Nik : 32131869109670001
Tempat &Tgl.Lahir : Subang, 29-10-1997
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : KP.Bab RT/RW: 001/001 Desa Padamulya

          Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang

Adalah benar warga/penduduk desa kami, menurut penelitian dan sepengetahuan kami ia
adalah keluarga miskin yang tidak mampu dan ekonominya lemah keterangan ini sesuai laporan
dari Rt dan Rw setempat. Surat keterangan ini di pergunakan untuk:

PEMBEBASAN BIAYA RAWAT INAP DI RSUD CIERENG

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya agar kepada yang
berkepentingan menjadi tahu adanya .
Ketua RT 001 Ketua RW 001

………………….. …………………..

Mengetahui, Padamulya, 18 Mei 2022


Camat Cipunagara a/n Kepala Desa Padamulya

.……………………. ASEP SURYADI, SH

Anda mungkin juga menyukai