Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANAWANGAN
KEPALA DESA KERTAJAYA
Jalan Desa Kertajaya Kecamatan Panawangan Kode Pos 46255

SURAT KETERANGAN DISPENSASI


NOMOR : 522,6 / - Ds / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kertajaya Kecamatan Panawangan
Kabupaten Ciamis.
Menerangkan bahwa :
Nama : ALGIAN SUPRIATNA
NIK : 3207102808040001
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Pendidikan : SMA N 1. Cigugur Kabupaten Kuningan
Kelas : 11, IPS 1.
Alamat : Rt 05 Rw 06 Dusun Susuru Desa Kertajaya
Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut diatas benar penduduk kami sebagaimana alamat diatas, dan perlu kami
terangkan bahwa oarng tersebut tidak bisa masuk sekolah dikarenakan sedang mengikuti
kegiatan Olahraga Tingkat Desa di Desa Kami.

Maka sehubungan hal tersebut diatas kami mohon Kepada Bapak/ Ibu Kepala SMA N 1.
Cigugur Kabupaten Kuningan untuk memberikan Izin/ Dispensasi.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Kertajaya , 10 Januari 2022


Kepala Desa Kertajaya

TOTOY HERDIANTO
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANAWANGAN
KEPALA DESA KERTAJAYA
Jalan Desa Kertajaya Kecamatan Panawangan Kode Pos 46255

SURAT KETERANGAN ANGKUT KAYU


NOMOR : 522,21 / - Ds / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kertajaya Kecamatan Panawangan Kabupaten
Ciamis.
Menerangkan bahwa :
Nama : NONO
Umur : 56 Tahun
Alamat : Rt 01 Rw 03 Dusun Cirukem Desa Kertajaya Kecamatan
Panawangan Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut diatas telah menghadap kepada kami untuk membuat surat Keterangan akan
membawa -+ 5 m3 kayu Mahoni yang telah ditebang dari tanah dengan nomer SPPT
32.09.250.016.014- 0410.0 Blok Bayudana milik:
Nama
Nama : NANA RIAN
Umur : 48 Tahun
Alama : Rt 01 Rw 03 Dusun Cirukem Desa Kertajaya
t Ke. Panawangan Kab. Ciamis

Yang akan dibawa dari Desa Keryajaya Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis dan
bermaksud akan dibawa ke CV. RIMBAWANI di Daerah Cibeureum – Cimalaka Kab.
Sumedang, dengan menggunakan Kendaraan:
Jenis Angkutan : Truk ( Roda Enam )
Nomor Polisi : ................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk
diperlukan sebagaimana mestinya.

Kertajaya ,.............................. 2015


Kepala DesaKertajaya
TOTOY HERDIANTO

Anda mungkin juga menyukai