PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Raya Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor: 474.3/ / III /Ks.2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HENI NUR FITRIA
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 06-03-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Nik : 3203204603830012
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibarengkok Rt 001 Rw 006 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur.
Orang tersebut diatas benar Penduduk Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur berdomisili dialamat kampung tersebut diatas, berdasarkan Keterangan dari
RT setempat, bahwa nama tersebut benar benar tidak mempunyai Suami (JANDA)/Cerai Hidup.
Keterangan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk keperluan melengkapi
persyaratan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamoyanan, 04 Maret 2022

Yang bersangkutan Kepala Desa Pamoyanan

HENI NUR FITRIA AGUS SUTIAWAN, S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBINONG
DESA PAMOYANAN
Alamat jln.Raya Pamoyanan – Cibinong, Cianjur Kode Pos 43271

SURAT KETERANGAN JEJAKA

Nomor: 474.3/ /IV/Ks.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUDIYANTO
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 16-09-1995
Bin/Binti : HASAN SADILI (Alm)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nik : 3203201609950005
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bojongpicung Rt 004 Rw 004 Desa Pamoyanan
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur.

Orang tersebut diatas benar Penduduk Desa Pamoyanan Kecamatan Cibinong

Kabupaten Cianjur berdomisili dialamat kampung tersebut diatas, berdasarkan data yang ada
pada kantor Desa Pamoyanan, bahwa nama tersebut benar benar masih Jejaka.
Keterangan ini diberikan kepada yang berkepentingan untuk keperluan melengkapi
persyaratan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamoyanan, 03 April 2020

Kepala Desa Pamoyanan

AGUS SUTIAWAN S.IP