PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DESA PIDOLI LOMBANG

KECAMATAN PANYABUNGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 470/ /2028/65/SKD/KD/PL/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. M. ASLEN BOROTAN

Jabatan : Kepala Desa Pidoli Lombang Kec. Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ETI VINA

NIK : 1213146804780002
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 28 April 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : A. Galoga Desa Pidoli Lombang Kec. Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal

Adalah benar bahwa nama yang tersebut di atas penduduk/berdomisili di Desa Pidoli
Lombang Kecamatan Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal Provinsi Sumatera Utara.

Surat Keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri guna keperluan administrasinya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Pidoli Lombang

Pada Tanggal : 07 Juli 2017

Kepala Desa Pidoli Lombang

H. M. ASLEN BOROTAN