PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA CEMPLANG
Alamat : Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung km 16 AMD Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DESA

NOMOR : 470/ 09 / DS-003/ XI /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cemplang Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang, Menerangkan bahwa :
Nama : UMI
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 09-05-1967
NIK : 3604264905870004
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alam at Kp . Sanding RT/RW 010/003
Desa Cemplang Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-BANTEN

Nama tersebut di atas adalah warga masyarakat kami, telah terjadi perbedaan Nama dan
Alamat di SPPT dengan di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan data yang benar sebagi
berikut:

Nama : SUHAEMI
Tempat Tanggal Lahir : Serang, 09-05-1967
Nomor N I K : 3604264905870004
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alam at : Kp Kebon Kelapa RT/RW 009/002
Desa Cemplang Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang-BANTEN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagamana mestinya

Dibuat di : Cemplang
Pada Tanggal : 15-11-2017
KEPALA DESA CEMPLANG

IWAN SETIAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA CEMPLANG
Alamat : Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung km 16 AMD Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 470 / 124 / DS-003 / XI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cemplang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Vini Iriyani, Amd.Keb

NIP : 19881126 201704 2 001
Bidan Desa : Desa Cemplang

Adalah benar berdomisili di

Kampung : Kebon Kelapa

RT / RW : 009 / 002
Desa : Cemplang
Kecamatan : Jawilan
Kabupaten : Serang

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk diketahui dan di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, 05 Desember 2017

Kepala Desa Cemplang

IWAN SETIAWAN

Bidan Koordinator Kepala Puskesmas Jawilan

NINA TATU N, SST H. YASMAN, SKM

NIP. 19740602 200604 2 004 NIP. 19600206 198302 1 004