FORMULIR PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL
SKALA NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 MEMPUNYAI RENCANA LIMA TAHUNAN TIDAK PUNYA PUNYA
2 ADA RUK DISUSUN BERDASARKAN RENCANA LIMA TAHUNAN TIDAK MENYUSUN YA, BEBERAPA ADA ANALISA YA, SEBAGIAN ADA ANALISA YA, SELURUHNYA ADA
DAN MELALUI ANALISIS SITUASI & PERUMUSAN MASALAH DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN ANALISA DAN PERUMUSAN

3 MENYUSUN RPK SECARA TERINCI DAN LENGKAP TIDAK MENYUSUN YA, TERINCI SEBAGIAN KECIL YA, TERINCI SEBAGIAN BESAR YA, TERINCI SEMUANYA

4 MELAKSANAKAN LOKMIN BULANAN TIDAK MELAKSANAKAN < 5 KALI/TAHUN 5-6 KALI/TAHUN 9-12 KALI/TAHUN
5 MELAKSANAKAN LOKMIN TRIWULANAN TIDAK MELAKSANAKAN < 2 KALI/TAHUN 2-3 KALI/TAHUN 4 KALI/TAHUN
6 MEMBUAT PENILAIAN KINERJA DITAHUN SEBELUMNYA, TIDAK MEMBUAT MEMBUAT TAPI TDK MEMBUAT & MENGIRIMKAN MEMBUAT,MENGIRIMKAN
MENGIRIMKAN KE DINKES KAB/KOTA DAN MENDAPAT MENGIRIMKAN TP TDK MENDAPAT FEEDBACK DAN MENDAPAT FEEDBACK
FEEDBACK DARI DINKES KAB/KOTA DARI DINKES KAB/KOTA

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA
7 DILAKUKAN INVENTARISASI PERALATAN DI PUKESMAS TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN
8 ADA DAFTAR INVENTARISASI SARANA DI PUSKESMAS TIDAK ADA ADA
MENCATAT PENERIMAAN DAN PENGELUARn OBAT DI SETIAP
9 UNIT PELAYANAN TIDAK DILAKUKAN YA,BEBERAPA UNIT YA, SEBAGIAN BESAR UNIT YA, DISELURUH UNIT
10 ADA STRUKTUR ORGANISASI TIDAK ADA ADA
ADA PEMBAGIAN TUGAD DAN TANGGUNGJAWAB TENAGA
11 PUSKESMAS TIDAK ADA ADA
12 DILAKUKAN EVALUASI KINERJA TENAGA KESEHATAN TIDAK DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

13 DST

D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

14 RAWAT JALAN

E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

15 DITETAPKAN TIM SISTEM INFORMASI PUSKESMAS TIDAK DITETAPKAN DITETAPKAN
F. MANAJEMEN PROGRAM
16
PERENCANAAN PROGRAM DISUSUN BERDASARKAN RENCANA
LIMA TAHUNAN, RUK, RPK DAN MELALUI ANALISIS SITUASI DAN YA, BEBERAPA ADA ANALISA YA, SEBAGIAN ADA ANALISA YA,SELURUHNYA ADA ANALISA
RUMUSAN MASALAH DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN DAN PERUMUSAN

G. MANAJEMEN MUTU
1 DO PELAYANAN ANC (K1-K4) > 20% 11 - 20 % ≤ 10 %
2 PERSALINAN OLEH NAKES < 70-% 71 - 80 % > 80 %
3 ERROR RATE PEMERIKSAAN BTA <4% 1 - 1,1 % >5%
4 DST
 FORMULIR FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESSESIAL
1 KIA & KB PELAYANAN PERSALINAN OLEH NAKES IBU BERSALIN X
2 PROMKES PENYULUHAN PHBS PADA : X
1. KELUARGA
2. SEKOLAH
3. TEMPAT-TEMPAT UMUM
4. FASILITAS KESEHATAN
3 KESLING INSPEKSI SANITASI SAB SARANA X
4 GIZI PEMBERIAN TABLET BESI PADA IBU HAMIL IBU HAMIL X
5 P2P PENEMUAN TERSANGKA PENDERITA KUSTA ORANG X

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD PEMBINAAN TOGA DI KELUARGA KELUARGA X

UKP
1 RAWAT JALAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN X
1. RAWAT JALAN UMUM
2. RAWAT JALAN GIGI MULUT
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
CAKUPAN

SUB VARIABEL
7

X
X
X
X

X
X
 SUSUNAN ACARA LOKMIN TRIWULANAN RUTIN

JAM ACARA PENGARAH

09.00 - 09.15 PEMBUKAAN CAMAT

09.15 - 10.00 DINAMIKA KELOMPOK TIM

10.00 - 10.15 ISTIRAHAT

10.15 - 11.15 KEGIATAN MASING-MASING SEKTOR DALAM MENGEMBANGKAN PSM CAMAT

11.15 - 12.15 INVENTARISASI PERAN BANTU MASING-MASING SEKTOR SEKTOR TERKAIT

12.15 - 13.00 INSTIRAHAT

ANALISA HAMBATAN DAN MASALAH DALAM PERAN BANTU MASING-

13.00 - 13.45 MASING SEKTOR SEKTOR TERKAIT

13.45 - 14.15 PEMBAGIAN MASING-MASING SEKTOR CAMAT

PERUMUSAN RENCANA KERJA MASING-MASING DALAM BULAN YANG
14.15 - 14.45 AKAN DATANG SEKTOR TERKAIT

14.45 - 15.00 KESEPAKATAN DAN PENUTUPAN CAMAT

 SUSUNAN ACARA LOKMIN TRIWULANAN PERTAMA

JAM ACARA PENGARAH

09.00 - 09.15 PEMBUKAAN CAMAT

09.15 - 10.00 DINAMIKA KELOMPOK TIM

10.00 - 10.15 ISTIRAHAT

10.15 - 11.15 KEGIATAN MASING-MASING SEKTOR DALAM MENGEMBANGKAN PSM CAMAT

11.15 - 12.15 INVENTARISASI PERANBANTU MASING-MASING SEKTOR SEKTOR TERKAIT

12.15 - 13.00 INSTIRAHAT PIMPINAN RAPAT

ANALISA HAMBATAN DAN MASALAH DALM PERAN BANTU MASING-

13.00 - 13.45 MASING SEKTOR SEKTOR TERKAIT

13.45 - 14.15 PEMBAGIAN MASING-MASING SEKTOR CAMAT

PERUMUSAN RENCANA KERJA MASING-MASING DALAM BULAN YANG
14.15 - 14.45 AKAN DATANG SEKTOR TERKAIT

14.45 - 15.00 KESEPAKATAN DAN PENUTUPAN CAMAT

SUSUNAN ACARA LOKMIN BULANAN RUTIN

JAM ACARA

09.30 - 10.00 PEMBUKAAN

10.30 - 11.15 PENGENALAN PROGRAM BARU

11.15 - 12.15 INVENTARISASI KEGIATAN BULAN LALU

12.15 - 13.15 ISTIRAHAT

13.15 - 14.00 ANALISA MASALAH DAN PEMECAHAN

PENYUSUNAN RPK BULAN BERIKUTNYA & PEMBAGIAN TUGAS BULAN

14.00 - 15.45 YANG AKAN DATANG

PENYUSUNAN BAHAN UNTUK LOKMIN TRIWULANAN

15.45 - 16.00 KESEPAKAN UTNUK MELAKSANAKAN RENCANA KERJA BARU

16.00 - 16.15 PENUTUPAN

 PENGARAH

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS & STAF

PIMPINAN RAPAT

PIMPINAN RAPAT

PIMPINAN RAPAT

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS
SUSUNAN ACARA LOKMIN BULANAN PERTAMA

JAM ACARA

09.30 - 10.00 PEMBUKAAN

10.30 - 11.15 DINAMIKA KELOMPOK

11.15 - 12.15 PENGENALAN KEBIJAKAN & PROGRAM BARU

12.15 - 13.15 ISTIRAHAT

13.15 - 14.00 PAPARAN RPK TAHUNAN PUSKESMAS

14.00 - 15.45 ANALISA BEBAN KERKA

PEMBAGIAN TUGAS DAN DAERAH BINAAN

PENYUSUNAN RPK BULAN BERIKUTNYA

PENYUSUNAN BAHAN MUSRENBANGDES

PENYUSUNAN RUK UNTUK TAHUN BERIKUTNYA

15.45 - 16.00 KESEPAKAN UTNUK MELAKSANAKAN RENCANA KERJA BARU

16.00 - 16.15 PENUTUPAN

 PENGARAH

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS & STAF

KEPALA PUSKESMAS & STAF

KEPALA PUSKESMAS / STAF

KEPALA PUSKESMAS & STAF

KEPALA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMA

TARGET
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN

1 2 3 4 5

10
BULANAN PUSKESMAS

PENANGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI

JADWAL BIAYA
JAWAB KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANAAN

6 7 8 9 10 11
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMA

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN

1 2 3 4 5 6
UKM ESSESIAL
1 KIA KB
2 PROMKES
3 KESLING
4 GIZI
5 P2P

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD

UKP
1 RAWAT JALAN

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
NAN PUSKESMAS

PENANGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI

JADWAL BIAYA
JAWAB KEGIATAN KEGIATAN PELAKSANAAN

7 8 9 10 11 12
 FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TB PARU

TARGET PENANGUNG KEBUTUHAN WAKTU INDIKATOR SUMBER

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN JAWAB SUMBERDAYA MITRA KERJA PELAKSANAA KEBUTUHAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
p2
1 tb paru

Narasumb
er 2 keg x 1 org x 5 desa Rp 100,000.00 Rp 1,000,000.00
Untuk meningkatkan masyarakat di Dokter,
Penyuluhan pengetahuan Pengelola
penyakit tb masyarakat wilayah cakupan 400 orang Program tb Pengelola Kader Januari- juni BOK
mengenai TB puskesmas kopo Program tb
Snack 2 keg x 40 org x 5 desa Rp 10,000.00 Rp 4,000,000.00

1 penemuan kasus baru bta (+)

Melakukan
penjaringan
pada
masyarakat untuk mengetahui masyarakat di Pengelola Dokter, januari -
wilayah cakupan 400 orang Pengelola Kader Transport 5 keg x 2 org x 5 desa Rp 50,000.00 Rp 2,500,000.00 BOK
yang kontak penularan tb puskesmas kopo Program tb Program oktober
dengan
penderita tb
bta (+)

Kunjungan untuk memotivasi pasien kusta di Pengelola Dokter, januari -

wilayah cakupan 20 orang Pengelola kader Transport 2 keg x 2 0rg x 5 desa Rp 50,000.00 Rp 1,000,000.00 BOK
rumah pasien Program tb oktober
puskesmas kopo Program tb

untuk penambah
pelatihan pengatehauan
petugas lab tb 1 orang petugas lab petugas lab dinkes januari Transport 1 keg x 1 org x 1 pel Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00 BOK
petugas lab tb peruga dalam
pemeriksaan dahak
2 Konversi

Pemeriksaan Dokter, cek hiv 1 keg x 60 org x 1 cek Rp 100,000.00 Rp 6,000,000.00 BOK
untuk mengetahui pasien tb di
gula darah dan secara dini penyakit wilayah cakupan 60 orang Pengelola Pengelola kader januari -
hiv pada setiap penyerta pasien puskesmas kopo Program tb Program tb desember
pasien petugas lab

cek gula
darah 1 keg x 60 org x 1 cek Rp 20,000.00 Rp 1,200,000.00 BOK

Kunjungan agar pasien mau pasien tb di

rumah dengan berobat sampai wilayah cakupan 10 pengelola pengelola linsek januari - juni Transport 2 keg x 2 0rg x 5 desa Rp 50,000.00 Rp 1,000,000.00 BOK
lintas sektoral sembuh puskesmas kopo program tb program tb

Narasumb 1 keg x 1 org x 1 pel Rp 100,000.00 Rp 100,000.00 BOK

er

3 Kesembuhan
Snack 1 keg x 3 org x 5 desa Rp 10,000.00 Rp 150,000.00 BOK
Pelatihan Untuk meningkatkan pasien tb di
pengetahuan kader pengelola pengelola
untuk kader pmo pengawasan wilayah cakupan 15 org program tb program tb promkes januari - juni
pmo pasien tb puskesmas kopo
3 Kesembuhan
Pelatihan Untuk meningkatkan pasien tb di
pengetahuan kader 15 org pengelola pengelola promkes januari - juni
untuk kader pmo pengawasan wilayah cakupan program tb program tb
pmo puskesmas kopo Transport
pasien tb 1 keg x 3 org x 5 desa Rp 50,000.00 Rp 750,000.00 BOK
peserta
3 Kesembuhan
Untuk meningkatkan
Pelatihan pasien tb di
pengetahuan kader wilayah pengelola pengelola
untuk kader cakupan 15 org promkes januari - juni
pmo pmo pengawasan puskesmas kopo program tb program tb
pasien tb

ATK 1 keg x 3 org x 5 desa Rp 30,000.00 Rp 450,000.00 jkn

Pemegang Program TB Paru Kepala Puskesmas Jawilan

Ahmad Fajrin Muhajirin H. Yasman, SKM

NIP. 19851118 201502 1 001 NIP. 19600206 198302 1 004
TABEL RENCANA LIMA TAHUNAN

NO UPAYA KESEHATAN TUJUAN INDIKATOR KINERJA

1 2 3 4
UKM ESSESIAL
1 KIA KB meningkatnya kes. ibu Cakupan K4
2 PROMKES meningkatnya PHBS RT sehat
3 KESLING SAB yg memenuhi syarat
4 GIZI Balita Naik BB nya
Penderita TB Paru BTA + yg
5 P2P diobati

UKM PENGEMBANGAN
1 KESTRAD

UKP

Kunjungan rawat jalan

1 RAWAT JALAN umum

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
 CARA TARGET KEBUTUHAN
RINCIAN KEGIATAN
PERHITUNGAN ANGGARAN
1 2 3 4 5
5 6 7 8

80 90 90 90 90 Pelat P4K utk Bidan

60 65 70 75 80 Penyuluhan PHBS
50 55 60 65 70 Inspk sanitasi SAB
70 75 80 85 90 Rev/ Posyandu
P2TB paru dgn
70 85 100 100 100 strategi DOTS

Pengembangan SOP
pelayanan & service
50 60 70 80 80 excellent
Mamin 10 or x 15000 = 150000
Narasumber 11 or x 100000 1100000
ATK 12 or x 250000 3000000
transport petugas 13 or x 10000 130000
transport peserta 14 or x 10000 140000
4520000
BOK Rp 5,250,000.00
Rp -

JKN Rp (5,250,000.00)