SURAT PERNYATAAN BATAL PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMAIL MARZUKI

Tempat tanggal lahir : Bandung, 10-05-1985

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Gol Darah : Tidak Tahu

Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Tamat SD/Sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Penyandang Cacat :-

Status Perkawinan : kawin

Status hub dalam Keluarga : Anak

Alamat Sekarang : Desa Selanegara, RT 004 Rw 004 Dusun/Kelurahan

Selanegara, Kec Sumpiuh, Kab Banyumas, Provinsi Jawa
Tengah.

Menyatakan bahwa rencana pindah saya ke Kebumen tidak jadi karena istri meminta cerai.
Selanjutnya saya mengajukan pindah ke Bekasi.

Bekasi,06 Oktober 2020

(ISMAIL MARZUKI)