SURAT PERNYATAAN CERAI ADAT

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Pihak I
Nama :Silvana Deti Selima
Tempat/Tanggal Lahir :Ketapang, 17 Juni 1995
Pekerjaan :Wirausaha
Agama :Katolik
Alamat :Komp. Pondok Indah Lestari, Gg. Eboni 4, E9/12B, Sungai Raya

Selanjutnya disebut Pihak II

Nama :Dedi Ar Rahman
Pekerjaan :Swasta
Agama :Islam
Alamat :Jl. Kh. Wahid Hasyim, Ketapang

Bahwa dengan ini Pihak I dan Pihak II telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai
suami istri menurut tata cara Adat Dayak Krio Ketapang dan telah membayar adat berupa :
1. Babi 1 (satu) ekor
2. Ayam 4 (empat) ekor
3. Piring 2 (dua) lusin
dan selanjutnya diserahkan kepada Demong Adat.

Demikian Surat Penyataan Cerai Adat ini dibuat atas kesadaran dari kedua belah pihak tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta TIDAK BOLEH saling menuntut di kemudian hari.

Yang Mengetahui Pernyataan Cerai Adat,

Saksi I Saksi II

(...............................) (...............................)