SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ii menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa:
I. Nama : SUJI
Tempat, Tgl. Lahir : Jember, 01 Juli 1982
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan RT. 002 RW. 005 Desa Karangbayat
Kec. Sumberbaru Kab. Jember

Selanjutnya disebut PIHAK I

II. Nama : DIAN

Tempat, Tgl. Lahir : Jember, 01 Juli 1985
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Krajan RT. 002 RW. 005 Desa Karangbayat
Kec. Sumberbaru Kab. Jember

Selanjutnya disebut PIHAK II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK I maupun PIHAK II telah
sepakat:
1. Bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami/istri atau kedua
belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga,
terkecuali hubungan dengan anak kandung.
2. Hasil pernikahan kedua belah pihak menghasilkan 2 anak/keturunan.
PIHAK I dan PIHAK II bersekapat bahwa untuk keberlanjutan
kehidupan anak/keturunannya, kedua belah pihak masing-masing
akan mengasuh satu anak yang akan ditentukan kemudian
3. Kedua belah pihak mengakui Surat Pernyataan ini sebagai bukti cerai
yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua
belah pihak tanpa paksaan dari siapapun juga untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumberbaru, 29 Desember 2023

PIHAK I PIHAK III

SUJI DIAN

Saksi PIHAK I Saksi PIHAK II

1. ………………….. (……………..) 1. ………………….. (……………..)

2. ………………….. (……………..) 2. ………………….. (……………..)