SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
LILIS
NIK :
3201134601770009
Tempat / Tgl Lahir :
Sukabumi, 06 Januari 1977
Jenis Kelammin :
Perempuan
Alamat :
Kp. Parigi RT 002 RW 002 Desa Bojong Gede
Kecamatan Bojong Gede Kabupaten Bogor
Selanjutnya disebut sebagai pihak I (Satu) Pemberi Hibah

2. Nama :
HERMANSAH
NIK :
3202442606710001
Tempat / Tgl Lahir :
Sukabumi, 30 Juli 1977
Jabatan :
Ketua DKM Nurul Huda
Alamat :
Kp. Cisapi RT 002 RW 002 Desa Hegarmulya
Kecamatan Cidadap Kabupaten Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II ( Dua) penerima Hibah

Dengan isi Surat Pernyataan ini, kami Menerangkan:

1. Pihak ke Satu dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan mewakafkan Tanah dengan Luas 1.200 Meter Persegi.
No SPPT / NOP. 32.04.081.001.000-4436.7 kepada pihak kedua ( Lembaga Ponpes Nurul Iman ) untuk digunakan
Pembangunan Ponpes Nurul Iman. Tanah tersebut beralamat di Kp.Cisapi Rt 002 Rw 002 Desa Hegarmulya
Kecamatan Cidadap Kabupaten Sukabumi.Tanah tersebut Sudah di bangun Ponpes Nurul Iman.
2. Pihak Satu telah menunjukan batas-batas tanah tesebut dengan rincian sebagai berikut:
a. Batas Sebelah Utara : Tanah milik Saudara Ajim dan Solihat
b. Batas Sebelah Timur : Tanah milik Sungai Cijengkol
c. Batas Sebelah Selatan : Tanah milik Saudara Lilis
d. Batas Sebelah Barat : Tanah milik Saudara Jama
3. Pihak Satu dan Dua Sepakat apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dan atau ada permasalahan maka kami
sepakat akan diselesaikan dengan jalan musyawarah kekeluargaan sebelum menempuh jalur hukum yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan mudah-mudahan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hegarmulya,29 Nopember 2023

Yang membuat keterangan

HERMANSAH LILIS
Penerima Wakaf Pemberi Wakaf

SAKSI DARI PIHAK KE SATU SAKSI DARI PIHAK KE DUA

1. YESI FITRIYANI MEILANI (...............................) 1. SAMSUDIN (...............................)

2. HUSEN (...............................) 2. IKIN (.............................)

Mengetahui :
Kepala Desa Hegarmulya

ROSIDIN, S.Hut