SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : SARPELIS
Umur : 37 Tahun
Warga Negera : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Kampung Ibul

Dalam surat keterangan Ganti Rugi ini bertindak untuk dan atas nama saya sendiri selaku pemilik Sebidang Tanah
Seluas + 2.000 M2 yang terletak di Desa Tanjung Medang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan
Singingi.Dengan batas – batas dan ukuran tanah tersebut sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan : SARPELIS Uk + 200 M

- Sebelah Selatan berbatas dengan : SARPELIS Uk + 200 M
- Sebelah Barat berbatas dengan : JALAN Uk + 100 M
- Sebelah Timur berbatas dengan : PARIT Uk + 100 M

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA yang menerima uang ganti kerugian.

II. Nama : ELVIZA ROZA

Umur : 34 Tahun
Warga Negera : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Mudik Ulo Kec.Hulu Kuantan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA yang membayar uang ganti kerugian

PIHAK PERTAMA menyatakan dengan sesungguhnya dalam akal dan pikiran yang sehat serta tidak dipengaruhi
oleh siapapun juga telah menerima uang tunai dari PIHAK KEDUA sebesar
Rp....................................................................sebagai pengganti kerugian atas sebidang tanah PIHAK PERTAMA

- Jumlah uang tersebut diatas telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan surat keterangan Ganti Kerugian
ini berlaku pula sebagai kwitansi pada penerimaan serta penyerahan sebidang tanah tersebut dalam tidak
dihuni atau digarap siapapun, oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
- PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA baik sekarang maupun kemudian hari bahwa PIHAK
KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan dari siapapun juga serta ahli waris PIHAK
PERTAMA atas tanah tersebut, dan dengan demikian tuntutan adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab
PIHAK PERTAMA.

Demikianlah surat keterangan Ganti Kerugian ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tanjung Medang, 13 Maret 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ELVIZA ROZA SARPELIS

Saksi – Sakis Sempadan

1. SARPELIS : (....................)
2. SARPELIS : (....................)
3. JALAN : (....................)
4. PARIT : (....................)

No Reg : /SKGR/III/2022
Tanggal : 13 Maret 2022
Mengetahui

Pj.Kepala Desa Tanjung Medang Niniak Mamak Pihak Pertama

 ANDI YARNIS NAMRIDUS
NIP. 196412101998101001

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSENGKETA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARPELIS
Umur : 37 Tahun
Warga Negera : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Kampung Ibul

Dengan berbadan sehat dan berpikiran yang sempurna serta tidak dipengaruhi oleh siapapum juga bahwa saya telah
menyatakan dengan sebenarnya dan benar-benar memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa Tanjung Medang
Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dengan ukuran luas + 2.000 M2 , dengan batas – batas
sebagai berikut :

- Sebelah Utara berbatas dengan : SARPELIS Uk + 200 M

- Sebelah Selatan berbatas dengan : SARPELIS Uk + 200 M
- Sebelah Barat berbatas dengan : JALAN Uk + 100 M
- Sebelah Timur berbatas dengan : PARIT Uk + 100 M

Selama saya memiliki tanah tersebut tidak pernah terjadi persengketaan dengan batas tanah orang lain, dan atau
sama sekali tidak bersangkutan dengan pihak manapun juga seperti Kredit Verbank, Hipotik dan lain sebagainya.

Dan apabila dikemudian hari ada pihak lain merasa / mengajukan keberatan terhadap pemilik tanah saya tersebut,
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan saya tidak akan melibatkan pemerintah atau PPAT dan saksi dari segala
tuntutan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung Medang, 13 Maret 2022

PIHAK PERTAMA

SARPELIS

Saksi – Sakis Sempadan

1. SARPELIS : (....................)
2. SARPELIS : (....................)
3. JALAN : (....................)
4. PARIT : (....................)

Mengetahui

Pj.Kepala Desa Tanjung Medang Kepala Dusun

ANDI YARNIS UTIRMIS

NIP. 196412101998101001
 GAMBAR LETAK TANAH
SCEET KAART

Jalan / Gang : ...........................

RT/RW : 003 / 003

Desa/Kelurahan : Tanjung Medang

Kecamatan : Hulu Kuantan

Kabupaten : Kuantan Singingi

Luas Tanah : 2.000 M2

Di Kuasai Oleh : SARPELIS

Luas Tanah tergambar di Peta (Sceet Kaart) yang di bawah ini :

200 M U

100 M 100 M

200 M S

Tanjung Medang, 13 Maret 2022

PIHAK PERTAMA

SARPELIS

Saksi – Sakis Sempadan

1. SARPELIS : (....................)
2. SARPELIS : (....................)
3. JALAN : (....................)
4. PARIT : (....................)

Mengetahui :
Pj.Kepala Desa Tanjung Medang
 ANDI YARNIS
NIP. 196412101998101001