PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

KECAMATAN PURBARATU
KELURAHAN SUKAMENAK
Jalan Raya Purbaratu Nomor 195 Tlp (0265) 325874
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46196

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 100 / / Kel

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................
NIP : .....................................
Jabatan :
Alamat : .......................................
Kelurahan Sukamenak Kecamatan Purbaratu
Kota Tasikmalaya.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kesediaan untuk sebagian/sepenuhnya lahan yang digunakan untuk
pekerjaan Pompa Hidram/Gravitasi/Sum ur Bor Program TNI AD
MANUNGGAL AIR
2. Kami bertanggungjawab atas lahan tersebut
3. Lahan tersebut tidak dalam sengketa hukum dengan pihak lain
4. Apabila dikemudian hari terdapat masalah atas penggunaan lahan tersebut,
kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan lahan tersebut

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, .......................................
Pihak TNI Pemilik Lahan

...................................... ......................................

Saksi :
Mengetahui 1.
Lurah Sukamenak
1.
2.

2.
3.
DANI MOCH. MAHADI, SH
NIP. 19730510 200701 1 001 3.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kesediaan untuk sebagian/sepenuhnya lahan yang digunakan untuk pekerjaan Pompa

Hidram/Gravitasi/Sumur Bor Program TNI AD MANUNGGAL AIR
2. Kami bertanggungjawab atas lahan tersebut
3. Lahan tersebut tidak dalam sengketa hukum dengan pihak lain
4. Apabila dikemudian hari terdapat masalah atas penggunaan lahan tersebut, kami
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mempertanggungjawabkan lahan tersebut

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, .......................................
Pihak TNI Pemilik Lahan

...................................... ......................................

Saksi :
Mengetahui 1.
Lurah Sukamenak
1.
2.

2.
3.
DANI MOCH. MAHADI, SH
NIP. 19730510 200701 1 001 3.